PBL结合EBM在NICU住院医师规范化培训中的应用探讨

李亮亮，王雯雯，姜 红，李向红，刘冬云，刘 燕

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266000)

新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的规范化培训是培养儿科临床医学人才的重要一环。作为儿科规范化培训基地的重要科室之一，每年都有相当数量的规培医师进入NICU学习。NICU是一门专业性和实践性很强的特殊学科，更加要求学生具有较强的积极性、主动性和责任心。让参加规培的学员在仅有的4 个月的时间内取得最大收获，掌握NICU专业技能，提高诊疗思维及临床决断能力，是需要通过科学的教学方法，规范的诊疗行为带教，结合学生的不断努力探索来实现的。为提高规培医师培训效果，近年来国内已有部分医学院校采用PBL+EBM联合教学的方式应用于临床教学，并取得较好的教学效果[1]。我们使用PBL+EBM联合教学的教学模式在NICU住院医师培训工作中取得较好的教学效果，同时也发现一些问题。现报道如下。

一、对象与方法

1．研究对象。 把在NICU进行住院医师规范化培训的儿科专业学位研究生分为传统教学组(对照组)和PBL+EBM组(实验组)。每组选取35名研究生，其来源为2014、2015、2016级临床型硕士研究生，两组学生男女比例及研究生入学成绩没有显著差异。两组学生由医院继续教育管理中心随机分配，每组5-6人，分配到NICU进行4个月的规范化培训轮转，对照组与实验组交替进行。

2．培训方法。 传统培训组(对照组)：临床带教医师根据住院医师规范化培训大纲要求的疾病进行教学讲座、查房、提问等传统方式进行教授。 PBL+EBM组(实验组)：由带教老师布置“有问题的”教学病例，病例中含有该患儿的病史、体格检查、辅助检查以及入院后的诊疗过程，与学生约定病例讨论时间。规培医师阅读病例材料，发现病例中诊疗的问题或错误之处，然后进行中外文献检索寻找循征医学证据，制定循征医学证据支持的诊疗方案。由带教老师在约定时间组织学生进行病例讨论，规培医师分别汇报病例中的问题和治疗方案，最后由带教老师进行汇总总结，根据循征医学资料制定完整的诊疗方案。

3．培训效果评估。 病房退休返聘教授作为教学督导员进行考核、打分，带教老师回避考核。考核内容包括理论知识考试和Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你临床评价量表)。理论考核统一闭卷考试。每名学员和考核教师预约Mini-CEX测评时间，选择当天新人院患者，由考核教师直接观察其对收治患儿所进行的完整诊疗过程，再按照结构式表格项目进行评分，内容包括：采集病史，体格检查，做出鉴别诊断，选择恰当检查，解释检查结果，提出并采取包含患儿家属教育在内的适当诊疗措施，对患儿及家属表现尊重、感同身受、建立信赖感等。每一项10分，共6个项目，满分为60分。并及时给予反馈，测评过程在20分钟-30分钟。

4．统计学分析。 对所获得的所有数据使用SPSS 16.0进行统计学分析，考试成绩用均数±标准差来表示，使用t检验与卡方检验进行统计分析，当P<0.05时认为差异具有统计学意义。

二、结果与分析

PBL+EBM组(实验组)在Mini-CEX、总分考核优于传统教学组(对照组)(见表1)。传统教学组(对照组)和PBL+EBM组(实验组)Mini-CEX各项测试成绩对比，在Mini-CEX测试中，临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率优于对照组(见表2)。

三、讨 论

本研究发现，在NICU住院医师规范化培训中应用PBL结合EBM的培训方式较传统教学具有优越性，Mini-CEX评价优于对照组，在沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能及整体表现方面优于对照组。这提示采用PBL与EBM相结合的教学模式能够促进学生实践能力和自我提升临床能力。EBM应用的关键在于全方位地收集证据、研究证据和应用证据，其核心是“尽量以客观研究结果为依据来进行医疗决策”，最终目的是妥善解决临床工作中的实际问题[2-3]，使临床医疗决策更加科学，是更先进的医学模式。这种教学方式增强住院医师发现、分析、处理实际问题的能力，使临床判断更准确，交流沟通更顺畅，组织工作更高效 。同时也发现在Mini-CEX评价体系中，病史采集和体格检查没有统计差异，在理论知识方面无明显差异，说明PBL+EBM组并未加强基础知识和基础技能，这有待在以后的教学学习中探讨和完善，可以考虑在PBL+EBM的基础上回归基础知识和操作技能，做到温故而知新。

表1 传统教学组和PBL+EBM组考试结果

表2 传统教学组和PBL+EBM组Mini-CEX各项测试成绩

住院医师的科研水平不仅与其未来的职业生涯发展相关，也与医院及学科的整体实力和发展水平密切相关[4]。在规范化培训过程中，也必须重视科研能力的培养。规培研究生通过EBM大量检索外文文献，提高了阅读量。EBM更大程度地激发学生的学习主动性，提高学生检索文献并获取相应信息的水平，紧跟时代前沿，及时吸收所学专业最新研究成果，并与临床工作相结合。为此，我们要求住院医师每月以读书报告会的形式汇报一次本专业有关内容的国内外最新研究进展。在指导老师帮助下，进行临床相关科研课题的初步研究工作。这样不仅可以提高住院医师英文阅读能力，也能促进科研能力的提升。

作为一个较为复杂的教学过程，PBL+EBM其在临床中的具体实施对教学环境、学生及带教老师均有一定的要求，而在现实工作中，各方面均存在不同程度的问题。受经济水平的影响，我国的教育发展水平与发达国家相比在教学条件、师资配备、学生水平与观念等方面尚存在一定的差距。这种教学模式需要带教老师做精心准备，包括有价值的学习病例、布置任务、组织学员讨论等。学员也需要投入大量的时间和精力思考并解决问题、查阅文献、精选文献报告。目前住院医师的带教师资都是临床一线的骨干力量，承担着繁重的医疗、教学、科研任务，而医院缺乏对临床带教师资的激励机制，这将影响教师的积极性，不利于住院医师培训工作的可持续发展，这种教学方式面临很大的阻碍[5]。因此，针对以上问题，我们提出了一些应对策略:(1)在教学条件方面:学校应加强新型教学模式教学的配套设施建设，在教学设备、学习资料及获取资料的学习资源方面加大投入，以促进并保障新型教学模式的实施。(2)在带教教师方面:加强宣传，并鼓励教师参加培训，必要时可采取强制要求。作为新型教学模式中的“引导者”，教师自己应主动学习，在教学中积极备课，充分发挥自身的主观能动性，因课制宜，担当起教学中的组织和领导责任。(3)在学生方面:作为新型教学模式中的核心角色，作为问题的构建者和解决者，学生应积极调整自己的观念，充分发挥自己的主观能动性，主动配合教学的实施，培养自身的团队合作精神，切实融入学习小组中，通过自身的思考及与大家的配合得出结论[6]。

以问题为基础、以学生为中心、有据可循是PBL+EBM教学的精髓，对于培养学生临床思维能力和自学能力，提高学生的学习兴趣，加深对新生儿这一特殊群体疾病特点的认识具有重要意义，也更加完善了PBL模式的内容和方法，不受新生儿自身特点的限制，并经受实际操作的考验。因此，以PBL+EBM为核心的教学模式尚存有对教师水平要求较高等条件限制，但在NICU临床教学中值得进一步探索和推广。

[参考文献]

[1]祁 全，张 铮，张文龙，等.PBL结合询证医学模式在研究生外科临床教学中的应用效果[J].中国高等医学教育，2015(3)：116-117.

[2]Dolmans DH,De Grave W,Wolfhagen IH，et al．Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J]．Med Educ，2005,39(7):732-741．

[3]Vineis P．Evide-based medience and ethics：a pratical approach[J].J Med Ethics,2004,30(2):126-130．

[4]李 姣，屈 艺，母得志.儿科住院医师科研能力培养的研究[J].重庆医学，2015，44(4)：564-565.

[5]傅晓燕，谢晓恬，乔晓红，等.儿科临床住院医师规范化培训的实践与思考[J].中华医学教育探索杂志，2014，11(13)：1178-1181.

[6]姜 红，孙梦雅，李向红，等.PBL为核心的教学模式在新生儿科临床带教中的应用[J].基础医学教育，2016,18(4)：274-287.