多模态超声在乳腺良恶性肿瘤鉴别中的价值

潘莉莉 张晓宏 李秀坤

(吉林省人民医院超声科，吉林 长春 130021)

常规超声在评估乳腺肿瘤时常常会遇到正常乳腺组织与病灶组织之间的回声相近、交错分布，两者难以或不能区分的情况，造成诊断和鉴别诊断的困难。本研究将常规超声联合超声造影及乳腺三维超声(ABVS)应用于临床，通过增加更加丰富的病灶切面和微血管床的显影，探讨多模态超声联合应用能否提高乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1一般资料 吉林省人民医院2016年7月至2017年12月乳腺肿物女性患者55例，年龄47～79岁，平均(51.1±2.7)岁。临床症状：乳腺肿物、乳头溢液、乳腺触痛或无症状。常规超声共检出肿块62个，直径10～47 mm，平均(18±0.9)mm，全部经活检或手术病理证实，良性25个(40.32%)，恶性37个(59.68%)。

1.2仪器 常规超声:西门子ACUSON S2000 超声仪(USA)配置9L4高频探头。ABVS：西门子ACUSON S2000 超声仪配置5～14 MHz宽频自由臂线阵探头及3D工作站进行ABVS系统扫查及三维重建。超声造影：Philips iU22超声仪，L12-5线阵探头，频率5～12 Hz。

1.3操作方法 患者先行常规超声，发现结节后再行ABVS和超声造影检查。常规取仰卧位，双侧上肢自然上举，根据病情需要适当采取侧卧位扫查。常规超声首先采用二维模式，确定肿块位置，记录肿块大小、边缘、纵/横、回声特点、包膜、周边是否存在晕影；然后利用彩色多普勒模式，观察肿物内及周边血流信号，测量收缩期流速、阻力指数(RI)。ABVS扫查，自动采集并储存重建，记录以上信息，观察周围组织情况及冠状切面回声特点。超声造影检查采用Sono Vue超声造影剂，肘静脉推注4.8 ml，随后注入5 ml生理盐水，从造影剂开始注入时计时，观察并实时动态储存超声造影过程并脱机分析；切面选择肿物切面最大或最清晰处，包括肿物及部分周边组织2 cm，如肿物巨大选择肿物周边区域且包含部分周围组织。分析肿物造影特征：增强程度、增强范围、增强模式、分布形式、灌注缺损区、边界、增强后范围是否扩大、滋养血管等；分别测量造影前后病灶范围。患者均知情同意。

1.4诊断标准 超声图像分析与评估采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)评分标准，≤3级为良性；≥4级为恶性。患者均手术切除或穿刺活检病灶后做病理对照。以病理诊断为金标准分别统计常规超声、ABVS、超声造影的敏感性、特异性、准确性、阳性及阴性预测值。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1病理结果 恶性结节中包括浸润性导管癌22个，浸润性小叶癌7个，黏液癌1个，浸润性乳头状癌3个，原位癌和髓样癌各2个；良性病变包括纤维腺瘤18个,导管内乳头状瘤2个,乳腺腺病3个,乳腺叶状瘤和乳腺积乳各1个。

2.2ABVS冠状切面存在汇聚征结果 25个良性病灶中仅5个可见汇聚征；37个恶性病灶中10个未见汇聚征。冠状切面汇聚征的显示在乳腺肿物良恶性间差异有统计学意义(χ2=16.76,P<0.05)。

2.3超声造影结果 超声造影后病灶不均匀增强，良性病灶约16%(4/25)，恶性病灶72.97%(27/37)，两者差异有统计学意义(χ2=19.37,P<0.05)。超声造影后病灶范围较二维扩大，良性病灶8%(2/25)，恶性病灶75.68%(28/37)，两者差异有统计学意义(χ2=27.36,P<0.05)。造影后病灶的增强程度差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4常规超声、ABVS、超声造影三者对良恶性的鉴别诊断结果 见表1。常规超声、ABVS、超声造影三者在乳腺肿瘤良恶性诊断的准确性方面差异无统计学意义(P>0.05)。多模态超声联合应用与单独应用准确性比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3种超声诊断乳腺肿物良恶性情况(n)

表2 3种超声诊断乳腺肿物的敏感性、特异性、准确性

与三者联合比较：1)P<0.05

3 讨 论

本研究显示，ABVS的冠状切面较常规超声可以提供更丰富的图像特征，尤其在不典型病灶的鉴别方面具有很大的优势。Kasumi〔1〕以碳酸硅取代钙化点进行超声检测试验，证实在低回声背景下可探测到大小为110 μm的小珠，而钼靶摄像只能检测到200 μm的小珠；该研究为超声显示乳腺肿块内微钙化提供了依据，提示高频超声能检测出比钼靶更小的微钙化，因而也能根据乳腺钙化灶的声像图特点进行良、恶性疾病的鉴别诊断〔2〕。常规超声在单发或局灶性乳腺病灶微钙化显示方面与钼靶之间吻合度较好，但本文发现，在导管内小病灶的微钙化显示，钼靶优于超声，分析原因，常规二维超声探头视野局限，医生经验不足扫查时容易忽视散发微小钙化，从而影响临床诊断。ABVS独有的冠状切面可以同时完整显示整个乳腺影像，在相对均匀的乳腺回声背景下可以提高微小钙化的检出及病灶内部及周边异常回声的观察。乳腺癌患者中约22%有导管征〔3〕，其机制可能是癌细胞沿乳导管向乳头方向扩展、蔓延，造成其内充满癌细胞而变得致密、增粗及粗糙；或癌肿附近乳管被牵拽集中；或者癌肿附近乳管非特异性上皮增生，管腔内充满脱落的上皮细胞，导致致密。常规超声由于视野及切面的局限，经常会忽略乳管的问题，三维冠状切面对于乳管扩张、走行异常可以提供多切面动态回放及切面旋转，使乳管相关病变易于观察〔4〕。

超声造影剂克服了常规超声彩色或能量多普勒的局限性，不仅能更好地显示低速和低流量血管，还能够显示实质组织微血管结构，是一种安全有效的血管回声增强剂，不良反应极少，随着剂量的增加，副作用的发生概率无明显增加。乳腺恶性肿瘤的典型超声造影表现为向心性不均匀高增强、伴或不伴有充盈缺损区、造影后病灶范围一般较二维测值增大、边界不清。

良恶性肿瘤的血管解剖学结构与血流动力学存在明显的不同，多普勒和超声造影提供了直观的观察证据。乳腺恶性肿瘤血管缺乏正常的树状分支结构，常可看到血管环和动静脉瘘，这些血管走行迂曲，管壁薄，内径粗细不等，有时伴有管腔的狭窄和阻塞，并从肿瘤的四周向内部穿行，随肿瘤的生长逐步更新；部分恶性肿瘤内部出现缺血坏死时无血流灌注；而良性肿瘤内部的血管多不丰富或走行规则。由于缺血坏死的存在，乳腺超声造影显示恶性肿物多呈现不均匀高增强；肿瘤的新生血管往往在形态学出现变化之前就已经形成，并且其分布与肿瘤的增殖、转移和侵蚀密切相关，Sonovue是纯血池造影剂，它能够增强血池与周围组织的对比度，让操作者更易识别肿瘤的滋养血管，更好地观察肿瘤内部及周边微血管的走行、分布和灌注情况；对于肿瘤的早期定性提供很大的帮助。

恶性肿瘤毛刺的形成乃癌灶扩散所致，故其大致可分为癌床带、炎性细胞浸润带和结缔组织增生带，由三带构成一个根部粗、尖端细的齿状致密影，从而出现ABVS冠状切面的毛刺和汇聚征，造影边界模糊。常规超声显示的恶性环是肿块周围结缔组织增生反应的声像图表现，癌细胞向周围组织扩散，引发周围的纤维结缔组织反应，超声造影对比二维超声测值常伴有扩大现象且边缘不光滑。乳腺腺病的超声表现形式多样、回声不典型，甚至在同一个患者身上可以是单一形式，也可以是多种表现，当腺病以肿瘤形态表现时，早期表现为边缘光滑、清晰的椭圆形，呈低回声，有时伴有微小分叶，中晚期病变会出现小尖角或毛刺，伴有点状钙化，与实性肿瘤难以鉴别。早期需要与纤维腺瘤相鉴别，主要通过包膜的有无来区分，大多数纤维腺瘤边界清晰，具有纤细的包膜回声；而腺病与周围组织无明确分界，部分腺病组织挤压周围正常组织形成声像图上较清晰的边界，但无包膜回声。对于出现尖角或毛刺的腺病，首先它不会伴有恶性环，其次与恶性病灶相比常表现为乏血供。超声造影表现多呈同进等增强或低增强，慢进等增强或低增强，造影剂消退多早于周围腺体或同步消退；增强程度可均匀或不均匀，增强后与周围腺体融为一体，难以分辨其边界；与二维测值对比无增大；滋养血管观察不到。

对于三阴乳腺癌这种乳腺癌的特殊亚型，其形态常较规则，多呈圆形或椭圆形；边缘常较清晰，向周围组织扩散的趋势不明显，周边高回声晕少见，以上这些趋于良性的超声表现给鉴别诊断带来很大困扰，但常规超声和超声造影均可以在肿瘤血供方面提示其恶性倾向。常规超声彩色多普勒血流图血供丰富，超声造影呈高增强，由于肿瘤坏死缺血存在灌注缺损区等特点可以与良性肿瘤相鉴别。少部分的乳腺癌超声不显示肿块，仅表现为局部腺体增厚，失去正常结构、排列紊乱，这是乳腺癌的一个少见征象，易被超声医生忽视；ABVS的冠状切面在相对正常的乳腺回声背景下，异常紊乱回声易于识别，造影也可出现快速增强等可疑征象，增强超声医生的诊断信心。三者联合应用在肿瘤的准确性、特异性、敏感性方面均有所提高。

同其他的影像检查一样，乳腺三维和超声造影也存在其自身的局限性，如三维探头作为线阵探头不能完美地适应胸廓的弧度，要多次调整探查方向和角度才能保证乳腺全景的显示；如造影剂的信号强度除与造影剂局部浓度有关外，还受许多因素的影响，如微泡的直径及分布的差异、微泡的聚集程度、仪器对微泡的后处理方式等；另外，与个体的代谢、病灶的解剖结构、微泡代谢、仪器性能调节等诸多因素有关；造影后总体血流灌注情况及增强模式都具有很强的主观性，极大程度依赖于操作者的手法和评估者的经验。但是，多模态超声联合应用使对肿瘤的观察从二维进入三维，使肿瘤血管的研究进入了一个崭新的阶段，克服了常规超声对血流速度、血管内径、血流方向的限制，对显示微小血管有很大的帮助。临床和影像医生在充分了解上述医学成像技术的原理、方法和特点的基础上，结合病灶的具体情况，掌握临床适应证，适当选择不同的检查方法，可以达到较好的诊断和治疗目的。

4 参考文献

1Kasumi F.Can microcalcifications located within breast carcinomas be detected by ultrasound imaging〔J〕? Ultrasound Med Biol,1988;14(Suppl1):175-82.

2严松莉.乳腺超声与病理〔M〕.北京:人民卫生出版社,2009:7.

3薛红元,张捷思,赵荣梅，等.超声造影在BI-RADS 4类乳腺肿块中的诊断价值〔J〕.疑难病杂志，2017;12(16):1265-8.

4Youk JH,Kim EK,Kim MJ,etal.Performance of hand-held whole-breast ultrasound based on BI-RADS in women with mammographically negative dense breast〔J〕.Eur Radiol,2011;16(21):667-75.