宫颈套扎术在IB2/IIA2期局部晚期宫颈癌先期处理中的运用

李东林，龚 芫，王 珺，申 旋，丁娅妮，刘彩虹，黄苓莉，张惠民，梁文通

(1.贵州省人民医院 妇科，贵州 贵阳 550002；2.贵州医科大学 2015级研究生，贵州 贵阳 550025)

子宫颈癌是女性最常见的恶性生殖道肿瘤之一。近年来子宫颈癌的发病率、患病率和死亡率均有上升趋势，而且越来越年轻化。IB2/IIA2期外生型局部晚期宫颈癌是常见的临床类型，需要根据患者的不同年龄选择治疗方案，年轻需要保留卵巢功能的患者多以先期化疗后再行根治性手术[1]。由于IB2/IIA2期局部晚期宫颈癌单纯的手术治疗阴道残端复发率较高，常常在术前给予先期化疗后再手术可以获得更好的生存结局，但术前先期化疗常常需要多个疗程，有时病灶缩小并不理想[2]。作者运用宫颈套扎术对IB2/IIA2期外生型局部晚期宫颈癌进行宫颈套扎处理，使肿瘤缺血坏死缩小，甚至病灶脱落消失，为手术创造条件，无放化疗的毒副作用及并发症发生，现予以报道。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2012年8月至2017年8月IB2/IIA2期局部肿瘤≥4cm外生型局部晚期宫颈癌，或3次新辅助化疗后肿瘤病灶缩小不明显者共30例，完善白带、血尿便常规检查、肝肾功能及凝血功能等术前检查，CT检查了解肿瘤位置及血供等情况，术前3d进行阴道擦洗清洁准备后进行手术。

1.2 手术步骤

1.2.1 再次妇科检查确定肿瘤大小、位置、范围、有无瘤蒂及附着部位。

1.2.2 取膀胱截石位，用0.5%碘伏溶液消毒外阴、阴道及宫颈，铺无菌敷料后，再次消毒阴道2次，复查肿瘤大小、位置、范围、蒂部生长或附着部位等情况(见图1)。

图1 ⅠB2期宫颈癌病灶

1.2.3 制结 用消毒18号成人导尿管1根，如下图样式制作成活结，一端可以抽动拉紧套圈，但结的松紧程度要适当，拉紧后结不移动，过松将扎不紧宫颈或蒂部，过紧过涩则拉不动而结扎困难(见图2)。

图2 制结过程

1.2.4 套扎肿瘤蒂部 左手持扩阴器暴露宫颈及癌灶，右手用血管钳夹住套圈，自宫颈前方12点处套上肿瘤，顺时针或逆时针1周上推套扎环达宫颈阴道交界处。取下扩阴器，左手食中指伸入阴道内夹住结，右手抓住尿管尾端用力向外牵拉收紧套圈，扎紧肿瘤根部为止(见图3～4)。

图3 自宫颈12点上套圈

图4 套圈环绕宫颈1周

1.2.5 观察肿瘤病灶缩小情况 套扎术后第1、3、5、10、15天检查肿瘤颜色、大小、有无坏死感染等情况，见图5～8。有3例患者在套扎后15 d内病灶完全脱落，其余病人病理检查均见到肿瘤坏死、炎细胞浸润。

图5 套扎术后3 d病灶缺血坏死

图6 套扎术后7 d肿瘤脱落宫颈口轮廓显露

1.2.6 宫颈套扎术后行广泛子宫切除时，术中见膀胱宫颈阴道间隙清楚，无充血和粘连；双侧主、骶韧带未见明显充血水肿及增厚，手术时间未见明显延长，出血量未见明显增多；术中未发生副损伤，术后病人恢复顺利。标本(见图7～8)。

图7 切除标本的宫颈局部

图8 广泛切除的子宫标本

2 讨论

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，治疗上为手术结合放化疗的综合治疗方案，早期宫颈癌手术效果满意。IB2/IIA2期局部晚期宫颈癌因局部肿块大、血运丰富，手术难度高，对于高龄患者常常直接选择放化疗而不进行手术切除；由于放化疗有导致卵巢功能损害的可能，年轻患者难以接受，通常在先期处理肿块缩小后再切除子宫。先期处理以化疗最常见，包括静脉化疗、动脉化疗和动脉灌注+栓塞化疗[3]等方法，子宫动脉栓塞性化疗并阴道动脉结扎可以提高宫颈癌新辅助化疗的疗效[4]，全身静脉化疗不需要特殊器械而临床应用较广泛，也有部分病人的化疗效果不理想[5]。局部晚期宫颈癌的先期化疗可以降低淋巴管间隙受累及手术风险[6]。放化疗联合与单纯放疗相比，可明显提高中晚期宫颈癌患者3年生存率[7]。术前腔内放疗可以获得较好的局部控制率[8]。由于放疗损害卵巢功能，对于年轻患者常常不作首选，国内以先期化疗结合手术的治疗方案较常见。鉴于上述原因，我们运用宫颈套扎法先期处理局部晚期宫颈癌，使病灶缩小或消失为手术创造条件，尤其适用于癌灶大出血患者，套扎宫颈止血效果立竿见影。手术前应作常规的术前准备，尤其排除生殖道的感染。主要适合IB2/IIA2期外生型局部晚期宫颈癌患者，病灶位于宫颈阴道部，宫颈与阴道附着部没有病灶者即可进行套扎，不适用于内生型或者宫颈套扎部有病灶的患者。对于先期化疗疗效不佳，肿块缩小不理想的患者也是较好的选择。宫颈套扎术先期治疗宫颈癌术后没有发热、出血、感染及增加手术难度，临床效果满意。通过机械方法处理病灶，手术仅仅需要一根18号导尿管，没有放化疗的并发症发生，不产生额外的医疗费用，技术难度不大，缩短了等待手术的时间，患者的接受程度高，可以临床推广运用。

[参考文献]

[1] 张师前,王稳.局部晚期宫颈癌新辅助化疗和放疗联合治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2016,32(9):834-837.

[2] Adriana Bermudez,Neerja Bhatla,EricLeung.Cancer of the cervix uteri[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics,2015,131:S88-S95.

[3] 王红霞,刘珊珊,丁晓萍,等.局部晚期宫颈癌新辅助超选子宫动脉化疗栓塞后的疗效研究[J].中国妇产科临床杂志,2016,17 (5):433-434.

[4] 李东林,孙丽君,杨誉佳.子宫动脉栓塞性化疗并阴道动脉结扎在宫颈癌新辅助化疗中的应用[J].实用医学杂志,2011,27(2):209-212.

[5] 赵淑萍,王泽华.紫杉醇联合顺铂用于局部晚期宫颈癌新辅助化疗近期疗效观察[J].华中医学杂志,2006,30(1):43-44.

[6] Wang Y,Wang G,Wei L H,et al.Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer reduces surgical risks and lymph-vascular space involvement[J].Chin J Cancer,2011,30(9):645-654.

[7] 刘霄,周航,陈敏,等.单纯放疗与放疗联合化疗治疗中晚期宫颈癌疗效观察[J].遵义医学院学报,2012,35(5):420-422.

[8] 潘施施,龚丽华,陈秀秀,等.Ⅰb2～Ⅱa2期局部晚期宫颈癌术前辅助治疗的疗效比较[J].中国妇幼保健，2014,29(1):20-22.