大肠埃希菌耐多药与产超广谱β-内酰胺酶关系的研究

罗 瑜，黄永茂，林 雁，邹永胜，钟 利，肖 科，陈 枫，陈 庄，向成玉

大肠埃希菌(E．coli)是众多动物和人肠道中数量最多的正常菌群，可条件性引起肠外感染，是临床有较高检出率的革兰阴性杆菌之一。随着临床越来越多的抗菌药物的使用，使细菌的对抗菌药物的耐药现象更加严重，导致抗菌药物的疗效越来越差[1]。本研究以西南医科大学附属医院临床分离的155株大肠埃希菌为研究对象，对其耐药性进行分析，为临床大肠埃希菌的感染防治提供依据。

1 材料与方法

1.1 实验菌株 西南医科大学附属医院2014年7月-11月的从临床患者标本中分离的155株大肠埃希菌(E.Coli)菌株(剔除相同病例中分离自不同部位菌株),由法国的VITEK系统(BioMerieux)再次鉴定所有菌株并确认到种。质控菌株为大肠埃希菌标准菌株(ATCC25922，由国家临床检验中心提供)。

1.2 主要试剂 抗菌药物纸片、M-H(水解酪蛋白)琼脂培养基、TSB(胰蛋白胨大豆肉汤)液体培养基、LB(溶菌肉汤)琼脂培养基由杭州天和微生物试剂公司及上海生物工程公司提供。

1.3 药物敏感试验 采用美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推荐的纸片扩散法(K-B法)，依据CLSI所荐标准(2014年版)判断药物敏感试验结果，耐药为R、中介为I、敏感为S，头孢哌酮-舒巴坦的判断标准参照头孢哌酮对肠杆菌科细菌的药敏折点。以氨曲南(ATM)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)进行ESBLs初步筛选试验并进行表型确认试验[2]。大肠埃希菌标准菌株ATCC 25922为质控菌株。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0进行数据统计处理，统计方法采用x2检验。

2 结 果

2.1 大肠埃希菌的临床分布本实验收集的155株临床分离的大肠埃希菌标本来源多样，其中分泌物48例、尿液41例、痰液26例、血液26例、腹水8例、其他6例(含咽拭子、胸水等)；年龄分布范围广，各年龄组成分别为<18岁31例，18-44岁25例，45-64岁50例，65岁以上49例。科室分布以普外科(39例)、儿科(20例)、泌尿外科(13例)、肾内科(12例)、妇产科(12例)、内分泌科(12例)、中医科(11例)检出居多。

2.2 大肠埃希菌对常用抗菌药物的药敏情况 本次研究对本地大肠埃希菌进行14种抗菌药物药物敏感性试验，仅对IMP全敏，对其他药物均存在不同程度耐药(见表1)。155株实验菌株中，多耐占57.42%(89)、双耐22.58%(35)、单耐12.90%(20)、全敏7.10%(11)(见表2)。

表1 155株大肠埃希菌药敏实验结果

表2 大肠埃希菌耐药模式分布表

2.3 产ESBLs酶菌株检测及耐药模式 本实验菌株产ESBLs率为62.58%，产ESBLs酶菌株广泛分布于各种标本，包括痰、血液、分泌物、尿液、腹水等(见表3)。在不同耐药模式之间，多耐菌株产ESBLs率(78.61%)高于单耐菌株(25%)，差异有统计学意义(见表4)。

97株确认产ESBLs菌株中有70株为多耐模式，其中40株对实验涵盖的4类抗菌药物耐药，13株耐β-内酰胺类+氨基糖苷类+叶酸代谢抑制剂,14株耐β-内酰胺类+喹诺酮类+叶酸代谢抑制剂，3株耐β-内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮类；22株为双耐模式，主要耐β-内酰胺类及叶酸代谢抑制剂，其次为β-内酰胺类及喹诺酮类或氨基糖苷类耐药；15株为单耐模式。

表3 不同标本的产酶情况

表4 不同耐药模式的产ESBLs情况

2.4 医院获得性感染耐药情况 医院获得性大肠埃希菌感染中产ESBLs率为67.86%(19/28)，多耐比例达75.00%，但与社区获得性感染之间差异不具有统计学意义。见表5。

2.5 产ESBLs与非ESBLs菌耐药率比较 97株产ESBLs菌株对AMP、AMC、CAZ、CTX、FEP、ATM、LEV、CIP、GEN、SXT耐药率高于非产ESBLs菌株，差异具有统计学意义。见表6。

3 讨 论

大肠埃希菌是较多见的条件致病菌，随着医学技术的飞速发展以及各种新型抗菌药物的不断研发，越来越多广谱抗菌药物运用甚至不合理运用到临床实践中，加剧了大肠埃希菌对多种抗菌药物严重耐药，尤以耐β-内酰胺类抗生素情况最为严峻[3-4]。

CHINET于2014年报道提示大肠埃希菌的耐药现状仍不断恶化，对其临床控制构成严重威胁。其中对以下抗菌药物耐药率分别为FEP28.1%，CTX62%，CAZ28.8%，CFS5.4%，AMK4%，FOX13.6%，CIP58.9%，GEN46.6%，IMP0.9%，SXT59.1%[5]。可见我国大肠埃希菌对IMP敏感性较好，对CFS、AMK、FOX、FEP、CAZ耐药率较低，对CTX、CIP、GEN耐药率较高。但不同地区耐药情况存在一定的差异[6-7]，本研究发现本地区大肠埃希菌耐药情况与CHINET网相近，仅存在部分差异。本地大肠埃希菌对IMP、CFS、AMK、FEP、FOX仍保持着较高的敏感性，而对其他抗菌药物均表现出很大程度的耐药，而且多重耐药现象严重。可见，耐药率高抗菌药物恰恰在临床上有较高使用频率，大肠埃希菌在本地区耐药现象突出且不断变化，所有考虑细菌感染包括大肠埃希菌感染患者，经验性选择抗菌药物同时需严格根据细菌培养和药敏试验调整抗菌药物。而对于CTX、GEN、CIP、AMP、AMC、SXT等耐药率高的抗菌药物，在考虑大肠埃希菌感染而没有药物敏感试验证明其敏感性的情况下不宜经验性选用。

表5 医院获得性和社区获得性感染比较

表6 产ESBLs组与非ESBLs组大肠埃希菌耐药率比较

产ESBLs作为革兰阴性细菌对β-内酰胺类抗菌药物的重要耐药机制，一些产ESBLs菌株除耐β-内酰胺类外，还可对喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺、四环素以及氯霉素呈交叉耐药[8]。大肠埃希菌产ESBLs率呈逐年上升趋势[9]，本地155株大肠埃希菌产ESBLs率为62.58%，略高于2014CHINET报道的55.8%，产酶菌耐药情况明显比非产酶菌更为严重，多耐菌株产ESBLs率(78.61%)高于单耐菌株(25%)。医院获得性大肠埃希菌感染中存在67.86%产ESBLs菌株，而其对大部分抗菌药物耐药率均高于非产ESBLs菌株，且存在多耐菌株。它们可以由质粒介导，传递耐药基因，导致医院耐药菌广泛传播甚至爆发[10-13]。这使得临床工作中合理使用抗菌药物、防控院内感染的警钟长鸣。本地区产酶及耐药情况与国内其他地区存在一定差异，可能为在抗菌药物的选择压力下细菌构成发生显著改变，或是与地区差异及检测操作方法有关。故临床工作中应加强监测产酶及耐药细菌，了解其耐药性的动态变化，控制耐药菌株的播散与爆发流行。

【参考文献】

[1] 夏照帆，吕开阳，汤陈琪，等.我国细菌耐药问题的现状和防控策略[J]. 中国工程科学，2017，19(2):106-111.

[2]CLINICALANDLABORATORYSTANDARDSINSTITUTE.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting:Twenty-FourInformationalSupplement[S].CLSIdocument, 2014,M100-S24

[3] 李丽，汪莉萍，王世轶，等.2000-2011年大肠埃希菌对抗菌药物耐药性荟萃分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24(10)：2428-2430.

[4]SIDJABATHE,PATERSONDL.Multidrug-resistantEscherichiacoliinAsia:epidemiologyandmanagement[J].ExpertRevAntiInfectTher, 2015, 13 ( 5 ) : 575-591.

[5] 付品,朱德妹，汪复，等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015，15 (5):401-410.

[6] 田素飞,唐甜甜,李富顺,等.20O2-2014年大肠埃希菌的分布及敏感性动态监测结果分析[J].中国实验诊断学2015，19(5):812-814.

[7] 余娴,袁斌,雷军.产“超-超广谱”β-内酰胺酶革兰阴性杆菌的耐药表型及基因分析[J].中国抗生素杂志,2011;36(1):56-59

[8] 黄云昆,朱雯梅,姚瑶,等. 昆明市延安医院2001-2012年产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌耐药性变迁[J].中国感染与化疗杂志,2015，15(02):146-148.

[9] 沈继录,潘亚萍,徐元宏,等. 2005—2014年CHINET大肠埃希菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2016，16(02):129-140.

[10]PARKKS,KIMMH,PARKTS,etal.PrevalenceofthePlasmid-MediatedQuinoloneResistanceGenes,aac(6′)-Ib-cr,qepA,andoqxABinClinicalIsolatesofExtended-Spectrumβ-Lactamase(ESBL)-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeinKorea[J].AnnalsofClinical&LaboratoryScience, 2012, 42(2):191-197.

[11]CARATTOLIA.ResistancePlasmidFamiliesinEnterobacteriaceae[J].AntimicrobialAgents&Chemotherapy, 2009, 53(6):2227-2238.

[12] 张正琼,黄永茂,毕义亮，等.多药耐药大肠埃希菌质粒介导的复合β-内酰胺酶耐药基因研究[J].中华医院感染学杂志,2015;25(18):4088-4091

[13]ELHANID.Thewideningchallengeofextendedspectrumβ-lactamases[J].AnnalesDeBiologieClinique, 2012, 70(2):117-140.