入院收缩压升高对行冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征患者远期预后的影响

刘越，姚懿，宋莹，唐晓芳，徐娜，王欢欢，许晶晶，刘如，姜琳，蒋萍，高立建，张茵，宋雷，陈珏，乔树宾，杨跃进，高润霖，徐波，袁晋青

急性冠状动脉综合征（ACS）患者入院时进行有效的危险分层，对于指导治疗和评估预后具有重要意义。血压作为危险分层模型中的主要组成部分，不仅容易获取，而且与病情程度和预后密切相关。临床上广泛应用的TIMI评分和GRACE评分均把收缩压过低作为短期预后不良的危险因素[1,2]。国外的相关研究认为，入院收缩压水平与急性胸痛/急性心肌梗死预后呈负相关，血压最高组的1年生存率最低[3,4]；Shiraishi 等[5]研究显示，入院收缩压在特定范围内可能提示更好的预后[5]。有关国人入院收缩压升高与ACS预后的研究大多集中在ST段抬高型心肌梗死患者住院期间或30天内终点事件上，所提出的最优收缩压范围也缺乏一致性，且无定论[6,7]。本研究旨在通过对单中心大样本接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者2年长期随访结果的分析，探讨入院收缩压升高对接受PCI的ACS患者长期预后的影响。

1 资料与方法

研究对象：本研究为前瞻性单中心观察性研究。连续纳入2013-01至2013-12 于中国医学科学院阜外医院接受PCI的ACS患者。在排除低血压和入院血压数据缺失者后，共纳入5 826例ACS患者（包括4 261例不稳定性心绞痛），其中男性4 450例（76.4%），女性1 376例（23.6%）。将5 826例ACS患者依据入院收缩压水平将患者分为：收缩压正常组 [100～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），n=4 323]和收缩压升高组（≥140 mmHg，n=1 503）。按同一标准，进一步将4 261例不稳定性心绞痛患者分为收缩压正常者（n=3 034）和收缩压升高者（n=1 227）。研究中计划急诊PCI的ACS 患者，术前尽早给予阿司匹林300 mg负荷量, 同时氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg负荷量。对于无禁忌证且术前无长期口服抗血小板药物的择期PCI患者，术前至少24 h 口服阿司匹林300 mg负荷量，同时氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷量。术后阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg，bid）的双联抗血小板治疗至少1年。

资料收集：自病历和介入治疗记录中收集患者一般临床资料、实验室检查结果、介入治疗资料。造影结果用定量冠状动脉测量（QCA）进行评价。

随访及事件定义：在PCI后1个月、6个月、1年和2年时间，对所有患者进行了随访调查。随访方式包括门诊随访、电话随访和书信随访。随访主要终点为全因死亡，次要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、支架内血栓和脑卒中）。

心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死全球定义[8]；再次血运重建和支架内血栓依据学术研究联 盟（Academic Research Consortium，ARC）定义[9]；脑卒中依据神经系统症状及影像学资料进行诊断。

统计学方法：应用SPSS 20.0 软件进行了统计学分析。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分比或率表示，两组差异比较采用卡方检验。用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和MACCE曲线，并通过Log-rank 法检验组间差异。采用多因素Cox回归分析检测终点事件的预测因子。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床基线资料比较（表1）:与收缩压正常组患者相比，收缩压升高组患者年龄更大，女性比例更高，高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病的患者更多，但既往心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、吸烟的患者比例低于收缩压正常组（P＜0.05），而不稳定性心绞痛的患者比例则明显高于收缩压正常组（P＜0.001）。

表1 两组急性冠状动脉综合征患者的基线资料比较[例(%)]

两组患者病变特征、介入治疗和药物使用情况比较（表2）：相比于收缩压正常组，收缩压升高组中多支病变（包括双支、三支以及合并左主干的双支、三支病变）的患者比例更高（77.5% vs 71.0%，P＜0.001）。两组患者在药物洗脱支架应用比例、支架数量和应用主动脉内球囊反搏及药物治疗（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂除外）方面均无差异（P均＞0.05）。

表2 两组急性冠状动脉综合征患者病变特征、介入治疗及药物治疗情况比较[例(%)]

临床预后分析：5 826例ACS患者中，两组2年随访结果显示（表3），两组患者在全因死亡（1.1%vs 1.5%，P=0.245）和 MACCE 发生率无差异（11.5%vs 13.0%，P=0.127），收缩压升高组支架内血栓（P=0.048）和脑卒中（P=0.038）发生率明显高于收缩压正常组。针对4 261例不稳定性心绞痛患者进一步分析发现（表4），收缩压升高者的支架内血栓和心肌梗死发生率高于收缩压正常者（P均＜0.05）。

表3 两组急性冠状动脉综合征患者2年随访临床预后比较[例(%)]

表4 不稳定性心绞痛患者中收缩压正常者、收缩压升高者的2年随访临床预后比较[例(%)]

Kaplan-Meier曲线分析（图1～3）：两组在全因死亡、MACCE发生率无差异（log-rank P=0.244及P=0.102），但收缩压升高组患者后期MACCE有明显增加的趋势。收缩压升高组脑卒中的发生风险明显高于收缩压正常组（log-rank P=0.038）。

图1 2年随访全因死亡的Kaplan-Meier曲线

图2 2年随访主要不良心脑血管事件的Kaplan-Meier曲线

图3 2年随访脑卒中的Kaplan-Meier曲线

Cox回归分析结果：单因素Cox回归分析显示，入院收缩压升高是ACS患者脑卒中的危险因素（HR=1.74，95%CI：1.10～2.76；P=0.018），但对全因死亡、MACCE以及支架内血栓无显著影响。将年龄、急性心肌梗死、既往脑血管病史、病变类型、性别、糖尿病、高血压、高脂血症等作为混杂变量纳入多因素Cox回归分析，校正后收缩压升高不再是脑卒中的独立危险因素，而年龄和既往脑血管病史是其独立危险因素。同时，年龄、左心室射血分数＜50%和高敏C反应蛋白对全因死亡有预测意义；脑血管病史、左心室射血分数＜50%和多支病变是MACCE的高危因素；高血压、左主干病变、支架数量和左心室射血分数＜50%是支架内血栓的独立危险因素（表5）。单因素Cox回归表明，收缩压升高对不稳定性心绞痛患者的预后无预测价值（表6）。

表5 急性冠状动脉综合征患者临床预后多因素Cox回归分析

表6 不稳定性心绞痛患者临床预后的单因素Cox回归分析

3 讨论

收缩压与左心室每搏量和外周血流阻力密切相关，是冠状动脉灌注压力及全身各脏器微循环的重要保证。收缩压可因心肌大面积缺血或梗死导致的左心室收缩功能降低、心脏每搏量降低而降低，也可因胸痛、交感神经兴奋而升高[10]。既往多项研究发现，ACS患者入院收缩压降低提示预后不良，收缩压正常或升高在一定程度上反映心肌收缩功能和应对应激的神经-体液调节能力。Stenestrand等[3]指出，在因突发胸痛收入重症监护室的患者中，入院血压与长期预后呈负相关，收缩压＞163 mmHg组的死亡率最低（HR=0.76，95%CI：0.72～0.80，P＜0.001），可能与左心功能和降压药物治疗有关，但其确切机制尚不明了。Roth等[4]在急性心肌梗死患者中得到同样的结论，相比入院收缩压＜120 mmHg，收缩压＞160 mmHg患者的1年病死率降低了70%，研究还发现入院舒张压和脉压具有同样的趋势。该研究认为入院血压升高不只提示合并高血压病，更体现机体对应激的反应能力。

尽管在ACS患者血压升高具有一定的保护作用，但高血压参与内皮损伤、斑块破裂、心脏重塑等诸多环节，可造成心脑血管及其他靶器官的损害[11]。血压升高及耗氧量增加可加重血管痉挛和心肌缺血，甚至导致心脏破裂，影响预后。Luca等[12]对行冠状动脉造影的ST段抬高型心肌梗死长期随访表明，高血压是死亡、再发心肌梗死及靶血管血运重建的独立危险因素，与其影响心外膜下血流灌注以及多合并代谢综合征有关。意大利一项回顾性研究显示，行二次PCI 的患者中，首次PCI时血压升高者（＞140/90 mmHg）发生支架内再狭窄的风险增加32%（P=0.015），这一影响在置入金属裸支架人群中更为显著，推测血压升高引起管壁机械力变化、内皮功能不全、刺激生长因子聚集等一系列改变[13]。其确切机制较为复杂，尚有待进一步明确。也有研究发现收缩压升高的急性心肌梗死患者在预后上无明显差异。国内一项关于ST段抬高型心肌梗死患者的多中心研究显示，入院收缩压升高组与正常组间在短期死亡率、MACCE发生率上相当，可能与收缩压高的患者左心室收缩功能尚好及降压药的保护作用有关[7]。Shiraishi 等[5]发现，急性心肌梗死患者入院收缩压与住院期间死亡率之间呈J/U型曲线，收缩压＜105 mmHg组死亡率最高，但其余各组间无明显差异；多因素分析提示收缩压141～158 mmHg是负性预测因子，收缩压＞158 mmHg不影响预后，但具体机制不明确。

本研究显示，入院收缩压升高患者相比正常收缩压者，在死亡和联合终点事件上无明显差异，但支架内血栓和脑卒中发生率更高。Cox回归分析排除混杂因素后显示，收缩压升高不是脑卒中和支架内血栓的独立危险因素。其可能的原因：（1）收缩压升高的患者临床情况更复杂，如高龄、伴随疾病、多支病变的比例高，而多因素Cox分析表明，这些合并的高危因素是导致长期预后不良的独立危险因素，与以往国内研究一致[14,15]。（2）本研究中，左心室射血分数＜50%显著增加死亡、MACCE和支架内血栓发生风险，而收缩压升高组的左心室射血分数＜50%的比例明显低于收缩压正常组。收缩压和左心室射血分数均受每搏输出量的影响，收缩压升高是心肌缺血或梗死面积相对小、心功能保存良好的代偿表现。（3）尽管收缩压升高组高危因素多，但ST段抬高型心肌梗死和有既往心肌梗死的比例均低于血压正常组，其对预后也产生影响，血压升高并非独立危险因素。（4）两组患者药物洗脱支架置入比例及介入治疗成功率无明显差异且均高于以往国外研究，应用主动脉内球囊反搏比例明显降低。介入治疗技术的进步降低了再发心肌梗死、支架再狭窄、支架内血栓等不良事件的发生风险，可能使得两组间长期预后无显著差异。

本研究显示，高龄和既往脑血管病史是ACS患者发生脑卒中的独立影响因素。入院收缩压升高或高血压病史未对脑卒中发生有显著影响，原因可能为：（1）收缩压升高为发生ACS时心脏功能与其他系统调节机制的综合体现，与脑卒中时血压水平高的机理一致，ACS患者较高的收缩压保证了脑血流灌注的稳定，随访结果显示短期内脑卒中在2组间没有显著差异，部分支持了这一观点；（2）在有高血压病史的患者中，仅1/3患者的入院收缩压升高，提示本研究人群中大部分高血压患者的血压控制尚可，故既往病史这项危险因素被弱化。

本研究的局限性：（1）本研究是单中心观察性研究，故得出的结果仍有待大规模多中心的前瞻性研究证实；（2）由于本研究探索患者入院血压值与预后的关系，缺少PCI后以及随访时的血压数据和出院后具体用药情况，不能反映患者血压长期的控制水平（3）本研究没有对收缩压进行更详细的划分，故未得出血压最优范围。

本研究在中国单中心大样本人群中证实，（1）入院收缩压升高的ACS患者常伴随更多高危临床因素。（2）与收缩压正常组相比，收缩压升高者行PCI后，支架内血栓形成、脑卒中发生率明显升高。（3）经过基线调整后， ACS患者入院收缩压升高不是行介入治疗远期预后不良的独立危险因素。

参考文献

[1] Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy[J].Circulation, 2000, 102(17): 2031-2037. DOI: 10. 1161/01. cir. 102.17. 2031.

[2] Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)[J]. BMJ, 2006, 333(7578): 1091-1094. DOI: 10. 1136/bmj. 38985. 646481. 55.

[3] Stenestrand U, Wijkman M, Fredrikson M, et al. Association between admission supine systolic blood pressure and 1-year mortality in patients admitted to the intensive care unit for acute chest pain[J].JAMA, 2010, 303(12): 1167-1172. DOI: 10. 1001/jama. 2010. 314.

[4] Roth D, Van TR, Heidinger B, et al. Admission blood pressure and 1-year mortality in acute myocardial infarction[J]. Int J Clin Pract,2015, 69(8): 812-819. DOI: 10. 1111/ijcp. 12588.

[5] Shiraishi J, Kohno Y, Sawada T, et al. Prognostic impact of systolic blood pressure at admission on in-hospital outcome after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].J Cardiol, 2012, 60(2): 139-144. DOI: 10. 1016/j. jjcc. 2012. 02. 008.

[6] 蔡濛, 刘文娴, 赵晗, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者入院即刻收缩压与住院期间不良事件关系的探讨[J]. 心肺血管病杂志,2015, 34(8): 597-601. DOI: 10. 3969/j. issn. 1007-5062. 2015. 08.001.

[7] Huang B, Yang Y, Zhu J, et al. Clinical characteristics and short-term outcomes in patients with elevated admission systolic blood pressure after acute ST-elevation myocardial infarction: a popnulationbased study[J]. BMJ Open, 2014, 4(6): e5097. DOI: 10. 1136/bmjopen-2014-005097.

[8] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2551-2567. DOI:10. 1093/eurheartj/ehs184.

[9] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation,2007, 115(17): 2344-2351. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 106.685313.

[10] Pierre Theroux. 急性冠状动脉综合征——《Braunwald心脏病学》姊妹卷[M]. 颜红兵, 袁晋青译. 北京: 北京大学医学出版社, 2011.

[11] Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension[J]. Circulation, 2015, 131(19): e435.DOI: 10. 1161/CIR. 0000000000000459.

[12] Luca GD, Dirksen MT, Spaulding C, et al. Impact of hypertension on clinical outcome in STEMI patients undergoing primary angioplasty with BMS or DES : Insights from the DESERT cooperation[J]. Int J Cardiol, 2014, 175(1): 50-54. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2014. 04. 180.

[13] Tocci G, Barbato E, Coluccia R, et al. Blood pressure levels at the time of percutaneous coronary revascularization and risk of coronary instent restenosis[J]. Am J Hypertens, 2016, 29(4): 509-518. DOI: 10.1093/ajh/hpv131.

[14] 裴汉军, 俞梦越, 吴永健, 等. 冠状动脉左主干病变患者的临床特征[J]. 中国循环杂志, 2012, 27(5): 338-341. DOI: 10. 3969/j. issn.1000-3614. 2012. 05. 006.

[15] 孙菁, 曾强, 董剩勇, 等. 急性冠脉综合征患者冠脉病变与临床预后的关系[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2013, 5(6): 618-621. DOI:10. 3969/j. 1674-4055. 2013. 06. 18.