职业人群理想心血管健康状况及其与社会经济地位的关联研究

王馨，申洋，王增武，陈祚，朱曼路，高润霖

代表中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究：“职业人群高血压规范化管理效果评价”项目组

根据《中国心血管病报告2016》[1]，中国现有心血管疾病（Cardiovascular disease, CVD）患者约2.9亿，每5个成年人中有1人患CVD。目前国际上公认的CVD可改变的危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重肥胖、糖尿病、不健康饮食和缺乏体力活动；此外，以上危险因素的聚集比任何单一存在更能引起CVD的发生[2,3]。为了实现到2020年使美国人心脑血管疾病死亡下降20%的目标，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）于2010年提出了理想心血管健康的定义及标准[4]。研究显示[5-7]，理想心血管健康与成人社会经济地位（Socioeconomic status, SES）密切相关，然而这些研究主要是集中在国外，针对中国人群特别是职业人群的研究相对缺乏。基于此，本研究旨在探究：我国企业职工心血管健康行为和因素的流行情况及企业职工SES与心血管健康行为和因素的关联。

1 对象与方法

研究对象:国家“十二五”科技支撑计划课题“中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究”子课题“职业人群高血压规范化管理效果评价”于2012～2015年进行，为非随机对照试验研究。考虑样本代表性和实际可行性，采用整群抽样的方法在我国15个省份选取20家医疗机构为分中心；其次，每个分中心在兼顾工作场所类型和规模的前提下，选取2～4个经济水平、医疗条件相近的职业场所；之后，职业场所内的全体人员纳入基线筛查，共筛查40 000名在职职工，并对其中3 000例高血压患者随访管理2年，同期从筛查出的高血压患者中选取1 000例对照，以探索职业场所高血压一级预防与医疗机构二级预防有效结合的模式[8]。作为项目的一部分，首先进行了心血管危险因素筛查，本研究对职业场所中入选的45家企业单位（国企39家、私企4家、外企2家）的基线资料进行分析。纳入标准：参加2012～2013年各企业基线筛查的职工；年龄18～60岁；完成问卷调查、体格检查和实验室检查。排除与本研究有关资料和数据不全者，最终纳入分析的有效样本为27 607人，其中国企23 920人（男性占69.9%）、私企3 065人（男性占60.1%）、外企622人（男性占73.2%）。

问卷调查：采用项目组统一设计的问卷进行调查，内容包括：基本情况、既往心血管病史（心肌梗死和脑卒中）；生活方式（饮食口味、吸烟、饮酒、体育锻炼等）。

体格检查：包括身高、体重、血压，均由经过培训的医务人员按照标准方案测量。实验室检查：采集清晨空腹静脉血样，集中进行血胆固醇、空腹血糖等生化指标的测定。详细测量仪器和方案参照项目组已经发表的文献[8, 9]。

心血管健康指标：本研究没有调查谷类和豆类、鱼类和肉类摄入量，但考虑到盐对中国人群CVD的影响，参考国内文献[10, 11]，我们将AHA中的健康饮食改为食盐摄入量，体育锻炼的定义与AHA标准相比略有调整。其他指标与AHA定义一致[4]。

健康行为：（1）吸烟情况：①理想：不吸；②一般：曾吸，已戒；③差：目前正在吸。（2）体重指数（BMI）：①理想：BMI＜24.0 kg/m2；②一般：BMI 24.0～27.9 kg/m2；③差：BMI ≥ 28.0 kg/m2。（3）体育锻炼：①无；②偶尔；③经常（每周≥3次，每次持续时间30 min以上）。（4）健康饮食（低盐饮食）：根据调查对象自报饮食口味（咸、适中或淡），分为：①理想：低盐饮食；②一般；③差：高盐饮食。

健康因素：（1）总胆固醇（TC）：①理想：非药物治疗情况下 TC＜5.18 mmol/L；②一般：TC 5.18～6.21 mmol/L或服调脂药情况下TC＜5.18 mmol/L；③差：TC≥6.22 mmol/L；（2）血压：①理想：非药物治疗情况下收缩压（SBP）＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒张压（DBP）＜80 mmHg；②一般：SBP 120～139 mmHg或DBP 80～89 mmHg或服降压药情况下血压 ＜140/90 mmHg；③差：SBP≥ 140 mmHg或 DBP≥90 mmHg；（3）空腹血糖（FBG）：①理想：非药物治疗情况下 FBG＜6.1 mmol/L；②一般：FBG 6.1～6.9 mmol/L或服降糖药情况下FBG＜6.1 mmol/L；③差：FBG≥7.0 mmol/L。

SES：是综合反映个人或群体的社会地位的指标，被认为是健康决定因素的重要组成部分。教育、收入和职业是衡量SES最常用的指标，虽然3个指标存在一定的联系，但可以反映SES的不同方面，且不能互换[12]。参考国内以往研究[13,14]，本文以文化程度和职业阶层作为衡量企业职工SES的指标：其中职业阶层由低到高依次划分为蓝领职工（从事体力劳动的采矿、制造业等行业工人），白领职工（从事非体力工作的专业技术人员、办事人员等）和行政管理人员（从事行政管理工作的人员），不便于分类的人员划分为其他；文化程度由低到高依次划分为初中以及下、高中、大学及以上。本文中SES的升高是指文化程度和职业阶层由低到高的变化。

统计学方法：数据录入采用Epi Data 3.1，数据分析采用SAS 9.4。计数资料用百分数表示，计量资料用±s表示，率的比较采用Pearson检验，均数比较采用单因素方差分析。分别构建多水平Logistic回归模型对可能的混杂因素进行调整，探究SES与理想心血管健康的关联。以P＜0.05为差异有统计学意义，所有的统计检验均为双侧检验。

2 结果

研究对象的基本特征（表1）：本研究实际纳入分析对象27 607人，其中男性19 011人（68.9%），平均年龄（40.90±9.67）岁。男性中蓝领所占比例、国企职工比例、所在企业有直属医疗机构的比例和既往心血管病史比例均高于女性，而初中及以下文化程度比例低于女性（P均＜0.01）；此外，男性中BMI、SBP、DBP、FBG和TC水平均高于女性（P均＜0.001）。

研究对象的心血管健康行为和因素的流行情况（表2）：研究对象中，除饮食、体育锻炼和血压，其它心血管健康指标处于理想健康状态的比例均高于50%。全部心血管健康指标中，总胆固醇处于理想状态者所占比例最高（81.6%），而饮食处于理想状态的比例最低（14.0%）。不同性别比较，除体育锻炼外，其它6项心血管健康指标女性处于理想状态的比例均高于男性（P＜0.001）。

表1 研究对象的基本特征#

研究对象的心血管健康行为和因素组合分布情况（表3）：研究对象中，具有全部7项理想心血管健康行为和因素者占0.6%；具有5项及以上指标者占23.5%；具有1项及以下指标者占7.8%。不同特征人群间比较（除外其他），年龄18～29岁、女性、大学及以上学历、白领、私企职工、医疗机构已剥离的企业职工平均理想心血管健康行为和因素数量较多,各指标整体比较差异有统计学意义（P＜0.001）；同样，以上亚组人群具有5项及以上指标的比例也较高，其中18～29岁年龄组为30.6%、女性48.0%，大学及以上学历28.6%、白领28.9%、私企职工34.8%、医疗机构已剥离的企业职工28.3%。

理想心血管健康状况与SES的关联：由于研究人群中具有6项以上理想心血管健康行为和因素的人数少，参照既往研究[10]，以理想心血管健康行为和因素数量≥5作为因变量，采用3种模型分别调整多种因素（表4），探讨心血管健康与SES的关联。最终模型结果显示：是否具备≥5项心血管健康行为和因素在企业水平存在聚集特征（P＜0.001），控制数据的聚集效应后，与初中及以下学历相比，高中（OR=1.18, 95%CI:1.08～1.29）、大学及以上学历者（OR=1.52, 95%CI:1.36～1.69）更易具备≥5项理想心血管健康行为和因素；与蓝领相比，白领职工（OR=1.18; 95%CI: 1.08～1.29）更易具备≥5项理想心血管健康行为和因素。

表2 研究对象心血管健康行为和因素的流行情况（%）

表3 研究对象心血管健康行为和因素+组合分布情况（%）#

表4 理想心血管健康行为和因素与社会经济地位关联的多水平Logistic回归分析#

3 讨论

本研究根据我国的实际情况对AHA定义的心血管健康进行了适当修改，并以此为标准分析了我国企业职工的心血管健康状况。结果显示，调查对象满足全部7项理想心血管健康行为和因素的比例非常低；此外，SES与理想心血管健康行为和因素存在正向关联，较高教育程度和职业阶层的职工更易具备≥5项心血管健康行为和因素。

国内外大量研究表明，社区人群中理想心血管健康的比例较低，如美国成人不足2%[6]、我国城市居民为1.9%[15]。本研究发现，理想心血管健康行为和因素在我国企业职工中的流行情况更是令人担忧，仅为0.6%，高于开滦研究的结果（0.1%）[10]。在可改变的心血管健康行为（吸烟、BMI、体育锻炼、盐摄入量）中，低盐饮食和体育锻炼处于理想状态的比例分别只占14.0%和31.2%；在可定量评估的心血管健康因素（FBG、TC、血压）中，血压处于理想状态的比例为27.3%。调查对象中，低盐饮食、体育锻炼和血压处于理想状态的比例较少，与开滦职业人群研究结果类似[10]；此外，男性职工中吸烟处于理想状态的比例远低于社区人群研究[15]（32.0%与55.7%）。以上结果提示，我国企业职工对吸烟的危害、体育锻炼和低盐饮食的益处认识不足，血压水平偏高。

以往研究表明[6,16]，理想心血管健康行为和因素与成人CVD事件密切相关，具备较多的心血管健康行为和因素数可显著降低CVD发病和死亡风险。在本研究中，有0.6%、5.4%、17.5%、25.9%的个体分别具有7项、6项、5项、4项理想心血管健康行为和因素，合计仅占49.4%，低于我国社区人群的研究结果（60.6%）[15]。平均理想心血管健康行为和因素数仅为3.46。以上结果提示我国企业职工中多数个体处于非理想心血管健康状态，如果不能够及时的采取干预措施，今后该人群中的CVD事件将呈上升趋势。因此，应尽快开展工作场所健康促进工作，包括生活方式干预和血压管理等，以促进职工心血管健康的改善。

本研究发现企业类型和医疗资源配置的差异导致心血管健康行为和因素的分布不同（P＜0.001），这可能与企业所属行业性质、工作环境和医疗资源利用情况等因素有关；此外，国内有调查显示[17]，单位性质与职工的SES存在显著关联。因此，在评价SES与心血管健康的关联时，企业水平变量可能作为混杂因素影响结果的准确性。在使用多水平Logistic回归模型调整上述因素后发现，SES是影响心血管健康状态的重要因素。受教育程度与理想心血管健康行为和因素存在正向关联，这与国内外研究结论一致[5,10,18]，可能的原因是文化程度较高的职工具有更好的健康意识，更容易采纳健康相关行为（如戒烟、经常锻炼、低盐饮食等）。既往研究表明[19,20]，工作场所劳动力人群面临超时工作、轮班作业、职业有害接触等不良工作条件，会导致不健康生活方式的养成，同时对职工心血管健康产生影响。与蓝领工人相比，白领更易具备≥5项理想心血管健康行为和因素，这可能与该人群工作时间更加规律、较少接触职业危害因素有关。

本研究中的调查对象包括国企、私企和外企等部门，涉及企业数量多，样本量大，具有一定代表性。但本研究也存在局限性：根据我国实际情况，对AHA心血管健康行为的标准进行了适当的修改，可能会降低研究结果的可比性；盐摄入量为自报数据，可能影响结果的可靠性，今后可考虑测定24 h尿钠排泄量；未调整其他可能影响心血管健康的因素，如自评健康状况[21]、职业危险因素[19]等，SES可能通过这些中介因素来影响心血管健康。

综上所述，理想心血管健康行为和因素在我国企业职工中的流行情况不容乐观，且与SES存在正向关联，蓝领、受教育程度低的人群应作为促进心血管健康干预的重点人群，以降低社会经济不平等对职工心血管健康的影响。

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