阔韧带妊娠1例个案分析

侯茜媛，冯勤梅，吕真娇

（山西省人民医院，山西 太原 030000）

异位妊娠是妇科常见病，根据受精卵着床的部位，分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠等。其中以输卵管妊娠最常见（占90%～95%），而阔韧带妊娠较为少见，约占0.41%[1]。2017年10月10日本科收治阔韧带妊娠一例，现报道如下。

1 病例资料

患者女，30岁，未生育，停经48天，阴道出血3天急诊入院。患者平素月经规律，16岁月经初潮，5～7/28～30天，量中，痛经（-），LMP：2017年8月23日。患者停经45天物明显诱因出现阴道少量出血、不伴腹痛及下腹憋胀，化验血HCG：20180 mIU/ml↑，盆腔彩超示左附件区可见约51.6×37.3 mm不均质包块，宫腔内未见妊囊。2017年10月10日以“异位妊娠”收入院。

入院体格检查：体温：36.6℃，脉搏：88次/分，呼吸：30次/分，血压：117/79 mmHg，精神差，但意识清楚，下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音阴性；专科检查：外阴：已婚经产型；阴道：畅，少量暗红色血液；宫颈轻度糜烂样改变；宫体：前位6*5 cm大小、活动、压痛（+/-）；双附件区：左附件区对合欠佳、压痛（+），右附件区未及明显异常。

结合症状及辅助检查，考虑异位妊娠，于2017年10月11日行腹腔镜探查术，术中见：左侧阔韧带近圆韧带凸起约5×4 cm、紫褐色、形态不规则、张力大、血运极丰富；双侧输卵管未见增粗膨大，双侧输卵管、卵巢未见明显异常（见图1）。考虑为“阔韧带妊娠”，行腹腔镜下左侧阔韧带妊娠病灶清除术。

术后病理回报：送检为凝血、绒毛、增生的滋养叶细胞，符合妊娠。

术后第二天复查血HCG：1162.50mIU/ml，较术前下降；术后一周复查HCG：500 mIU/ml，术后两周复查HCG：200 mIU/ml，术后3周复查80 mIU/ml，术后1月复查0，2 IU/m l（见图2）；

术后一月复查盆腔彩超：未见明显异常。

图1 腹腔镜下病灶切除前、切除后所示

图2 术前、术后血HCG值（单位：mIU/ml）

2 讨 论

阔韧带妊娠又称为腹膜外妊娠，是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际是妊娠囊在腹膜后生长发育，是一种腹膜后的腹腔妊娠。阔韧带妊娠十分罕见，发病率为妊娠的1/183 900，为异位妊娠的1/245[2]。阔韧带妊娠发病机制目前有多种学说，一种认为输卵管妊娠流产后破入阔韧带内，被大多数所认同；另一种认为受精卵原种植在卵巢，并向阔韧带两叶生长，然后再伸入两叶；也有人认为是宫腔与后腹膜间隙之间存在瘘所致。临床表现与普通输卵管妊娠相同，主要表现为停经、阴道出血、下腹痛。阔韧带妊娠在手术探查前很少能确诊，术前B超检查和X线检查有助于诊断。目前阔韧带妊娠的治疗原则为剖腹探查或腹腔镜探查手术[3]，术中取出胎儿或胚胎时出血较多且止血困难。有人将子宫动脉栓塞术应用于异位妊娠，介入治疗阔韧带妊娠，通过血管内插管对妊娠囊供血动脉进行化疗药物灌注和血管栓塞、能够快速杀死胚胎、降低出血风险[4]，避免了部分手术风险。

本病例表现为停经、阴道出血史，与输卵管异位妊娠症状相同，术前盆腔彩超提示：左附件区不均质包块，血HCG：20180 mIU/ml异常增高，考虑胚胎存活，输卵管间质部或宫角妊娠可能性大，行腹腔镜探查术，术中见：双侧输卵管、卵巢外观未见明显异常，左侧阔韧带突起、血运丰富、紫蓝色，外观似妊娠病灶，故行病灶切除术。由于病灶位于阔韧带内，行双侧髂内动脉或子宫动脉结扎减少出血实施的可能性不大，故于突起周围注射稀释垂体后叶素（3 U+生理盐水10 ml）减少出血，切开病灶，取出胚胎，切除周围组织后1号丝线连续缝合创面，术中出血约10 ml。此手术有2点心得供大家参考：1）为减少出血，结扎双侧髂内动脉或子宫动脉困难的情况下，病灶周围注射垂体后叶素；2）考虑输尿管的走形，故病灶切口偏向宫体避免损伤输尿管。

阔韧带妊娠罕见，临床表现、体征及辅助检查与输卵管异位妊娠无异，故术前诊断困难，通过栓塞介入杀死胚胎等保守治疗就更困难，手术探查明确诊断及手术治疗仍是该疾病诊断及治疗的主要办法，故其诊断及手术方法值得进一步探讨！

参考文献

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:104.

[2] 任卫东,超声诊断学[M].3版.人民卫生出版社,2013:410.

[3] 张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:176 -177.

[4] 张建好,介入治疗子宫阔韧带妊娠1例.介入放射学杂志2016,10,(25):884-885.