肝动脉热灌注化疗栓塞联合射频消融治疗原发性肝癌患者近期疗效研究*

沈云志，白彧，吕承育，孔德刚

我国原发性肝癌（PLC）患者年龄大多在40～50岁，男性发病高于女性。治疗PLC的首选方法为手术切除肿瘤，但大部分确诊患者已无手术指征。作为一种微创治疗肝脏肿瘤方案，肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）已经成为临床上主要的治疗手段[1，2]。单一的TACE治疗往往不能对病灶周围的肿瘤细胞进行高效的杀灭，远期疗效较差。射频消融术作为治疗PLC的新方法，也被逐渐应用于临床。我院采用TACE联合射频消融术治疗PLC患者，发现能强化治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月～2015年6月我院诊治的PLC患者60例，男37例，女23例；年龄46～74岁，平均年龄（54.15±10.3）岁。经影像学检查诊断，患者均有HBV感染证据，AFP≥400μg/L，肿瘤数量≤3个，瘤体长径＞3 cm，Child-Pugh A级，卡氏评分大于70分。排除已出现肿瘤远处转移或肿瘤位于肝门的患者，排除有精神疾病患者。采用随机数字表法将患者分为观察组30例和对照组30例，两组病情比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属签署知情同意书，本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术，经皮穿刺股动脉、插管，经腹腔动脉至肝动脉、造影，确定肿瘤大小、部位和血流供应等情况。在对照组，取顺铂（齐鲁天和惠世制药有限公司，国药准字H37021358）60 mg、吉西他滨（湖北一半天制药有限公司，国药准字H20143001）1.2 g，用生理盐水稀释，通过介入热化疗设备将其加热到60℃，按0.6 ml/s的速度经导管注入供血动脉，热化疗过程约30 min。再取吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930105）40 mg，与40%碘化油20 ml混合，形成乳化液，经导管注入。根据血管情况，选择合适的明胶海绵栓塞。间隔3～4周治疗1次，每例治疗2～3次；在观察组，在TACE治疗间歇，使用上海GD350-S5型沪通双极电凝器行射频消融术治疗。对局部皮肤消毒、麻醉，将射频电极插入肿瘤组织，设定功率为60 w，消融范围为肿瘤组织与正常组织交界处外1 cm。

1.3 疗效考核标准 应用实体瘤疗效评定标准（RECIST）[2]，即完全缓解：治疗后，肿瘤病灶完全消失；部分缓解：病灶局部缓解；疾病稳定：治疗后病灶无明显变化；疾病进展：病灶进一步扩散。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件行统计学分析，计数资料采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 在治疗3 m末，观察组患者近期疗效显著高于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组疗效 [n,(%)]比较

2.2 两组治疗前后卡氏评分和血清AFP水平比较 见表2。

表2 两组卡氏评分和血清AFP水平（±s）比较

表2 两组卡氏评分和血清AFP水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 卡氏评分 A F P（μ g/L）观察组 治疗前 3 0 6 1.3±1 9.2 1 9 8.1±3 6.2治疗后 3 0 8 1.4±2 6.3① 1 2 7.3±3 3.7①对照组 治疗前 3 0 6 1.4±1 9.3 1 9 8.2±3 6.2治疗后 3 0 6 8.3±2 1.1 1 9 3.4±3 5.1

3 讨论

虽然乙肝疫苗接种和抗病毒治疗慢性乙型肝炎工作取得了很大的成绩，但PLC发病仍没有得到有效的遏制。由于早期症状缺乏特异性，通常经影像学检查诊断的PLC患者已处于疾病晚期，使其治疗变得棘手。肝动脉化疗栓塞是现阶段临床普遍使用的治疗PLC患者的方法，其优势体现在它能使肿瘤细胞发生缺血性坏死，从而对肿瘤的发展有阻碍作用，使患者获得更长的生存时间[3]。TACE治疗不会发生外科手术治疗造成的手术后组织粘连、残肝储备下降造成的发生肝功能衰竭的风险等问题[4]。采用TACE治疗可以实现治疗的微创化，有效减轻手术对脏器组织的损伤程度。研究同时发现，单一的TACE治疗容易导致肿瘤灶细胞残存，引起肿瘤的复发，最终使治疗达不到满意的效果[5]。由于残存的肿瘤细胞血供并未被完全终止，仍然保持着较高的活性[6]。因此，TACE联合RFA治疗PLC患者很有必要。RFA能经过高温的影响，使肿瘤组织进一步发生凝固性坏死，定位相对准确、安全，操作简易。有人采用TACE联合RFA治疗PLC患者，发现可精确选择穿刺路径，最终实现肿瘤的完全坏死[7]。该研究认为，RFA受制于解剖结构的影响，在行穿刺的过程中易发生脏器损伤，并且由于热沉降的影响，不能实现肿瘤的完全性消融。因此，在行RFA前，采用TACE先行治疗能准确找到病灶，使并发症发生率降低。通过比较RFA与微波消融术发现，RFA对患者肝功能的损害相对较轻[8]。RFA的作用机制主要为多级针能把高频的电流传输到肿瘤组织，组织中的离子因此发生局部震荡，摩擦生热，该区域内的癌组织因凝固性坏死而被杀灭。由于反应带的形成，对消融的范围能进行有效的控制。有研究报道，RFA尤其适用于肿瘤直径＜3 cm的肝癌患者，能最大程度缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者的生活质量。作为一种单纯的物理疗法，RFA引起不良反应的概率较低，患者耐受程度较好，能够达到对肿瘤的根治目的。不过，该疗法具有一定的局限性，即对直径范围较大的肿瘤其消融的程度并不完全。因此，有学者认为联合两种疗法既可以有效扩大适用的范围，又能提高治疗效果。有人总结了TACE和RFA的治疗效果，认为两者的合用具备协同增效的优势。具体来说，在行RFA前，采用TACE治疗可阻断肿瘤供血血流，控制热沉效应的发生，降低热能的损失，提高消融术的治疗效果。碘油是一种出色的导热载体，它的沉积能提高热能的传递效率，增强对癌细胞的杀伤作用。除此以外，两种治疗方法的联合应用还能发挥互补作用，提高对大肝癌的治疗效果。Colombo C et al认为，RFA能协同热灌注化疗栓塞作用，减轻对肝脏的损伤。通过临床治疗表明，两者的联合对肿瘤细胞的杀灭有促进作用，使治疗效果提高。

【参考文献】

[1]LiD P，LiW，Feng J，etal.Adjuvantchemotherapy with sequentialcytokine-induced killer（CIK） cellsin stageIB non-small cell lung cancer.Oncol Res，2015，22（2）:67-74.

[2]Marshall A，Lukk M，Kutter C，et al.Global gene expression profiling reveals SPINK1 as a potential hepatocellular carcinoma marker.PloS One，2013，8（3）:e59459.

[3]Cong WM，Wu MC.New insights into molecular diagnostic pathology of primary liver cancer:Advances and challenges.Cancer Lett，2015，368（1）:14-19.

[4]Huang O，Lu X，Xu X，et al.Fibrin-sealant-delivered cisplatin chemotherapy versus cisplatin hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy for locally advanced gastric cancer without peritoneal metastases:a randomized phase-II clinical trial with a 40-month follow-up. Cell Biochem Biophys，2015，71 （2）:1171-1180.

[5]Ba MC，Long H，Zhang XL，et al.Laparoscopic hyperthermic Intraperitoneal perfusion chemotherapy for patients with malignant ascites secondary to unresectable gastric cancer.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2016，26（1）:32-39.

[6]Zhang T，Pan Q，Xiao S，et al.Docetaxel combined with intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy and hyperthermia in the treatment of advanced ovarian cancer.Oncol Lett，2016，11（5）:3287-3292.

[7]Wang X，Hu Y，Ren M，et al.Efficacy and safety of radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinomas compared with radiofrequencyablation alone:A time-to-eventmeta-analysis.KorJ Radiol，2016，17（1）:93-102.

[8]Ida S，Ozaki N，Araki K，et al.SPINK1 status in colorectal cancer，impact on proliferation，and role in colitis-associated cancer.Mol Cancer Res，2015，13（7）:1130-1130.