MRI术前分期诊断舌鳞状细胞癌

许奇俊，邢 振，江 飞，陈金姐，林成灿，曹代荣

(福建医科大学附属第一医院影像科，福建 福州 350005)

舌癌在口腔癌中发病率最高，且多为鳞状细胞癌，男性多见。舌癌中约75%位于舌体[1]，以舌中1/3侧缘最常见。舌癌手术治疗方式及术后重建方式的选择均依赖于术前分期，对患者术后舌功能恢复至关重要。采用MRI术前对舌癌进行准确分期，可指导临床制定合理治疗方案，有利于改善患者预后[2-3]。本研究以病理结果为金标准，评价舌鳞状细胞癌(tongue squamous cell carcinoma， TSCC)MRI术前TNM分期和美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer， AJCC)分期[4-6]与术后病理分期的一致性，旨在提高TSCC术前分期的准确率。

表1 TSCC的AJCC分期与TNM分期对应关系

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2017年3月我院经手术病理证实且有完整MRI资料的154例TSCC患者，其中男91例，女63例，年龄19～83岁，平均(55.2±12.4)岁；临床表现为舌部白斑、溃疡不愈合、疼痛或舌部肿物等。纳入标准：①经手术病理证实为TSCC，均进行TNM及AJCC分期；②初诊患者，且术前未接受放疗或化疗等任何治疗；③术前1周内接受MR平扫+增强扫描，图像清晰，符合诊断要求。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens Verio 3.0T或GE Signa Infinity Twin Speed 1.5T MR扫描仪，头颈部线圈。平扫：轴位、矢状位和冠状位SE序列T2WI，TR 6 760 ms/3 720 ms，TE 75 ms/89 ms；轴位SE序列T1WI，TR 460 ms/500 ms，TE 2.5 ms/20 ms；矩阵256×256，回波链长度16，层厚5 mm，层间距6 mm，FOV 22 cm×22 cm。增强扫描：对比剂采用钆喷酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg体质量；Siemens Verio 3.0T MR扫描仪采用GRE序列T1WI，TR 297 ms，TE 2.5 ms；GE 1.5T MR扫描仪采用FSE序列T1WI，TR 500 ms，TE 10.2 ms。对所有患者均行轴位、矢状位及冠状位增强扫描；余参数同平扫T1WI。

1.3 图像分析及术前分期 由2名影像科医师对TSCC的MR图像进行分析，意见不一致时，由另外1名高年资医师做出最终诊断。分析TSCC的MRI表现，包括病灶部位、形态、边界、大小、信号强度，淋巴结转移数目，舌骨舌肌、颏舌肌、颏舌骨肌、茎突舌肌、腭舌肌是否受侵犯，是否累及邻近的下颌骨、翼板、颈内动脉等及转移情况。MRI强化方式分为均匀和不均匀强化；强化程度分为轻度、中度及重度强化：病灶实性部分强化程度与颈部肌肉相近为轻度强化，高于肌肉低于血管为中度强化，与血管强化程度相近或高于血管为重度强化[7]。

对所有TSCC进行术前TNM分期中的T分期和N分期，分期标准根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control， UICC)和AJCC发布的TNM分期标准[4-5]。淋巴结转移的诊断标准见文献[6]。根据TNM分期结果对TSCC进行AJCC分期，分为0～Ⅳ期(表1)[4-6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。采用Kappa检验评价MRI与病理对TSCC T分期、N分期及AJCC分期诊断的一致性，其中Kappa值>0.75为一致性较好，0.4～0.75为一致性中等；Kappa值<0.4为一致性较差，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 ①部位：肿瘤位于舌体部右侧68例，舌体部左侧63例(图1)，舌根部右侧8例，舌根部左侧5例，舌体-舌根部左侧5例(图2)，舌体-舌根部右侧3例(图3)，舌体癌累及口底2例。其中29例累及舌中线，5例达舌中线但未累及(图1)；②形态：不规则形111例，菜花状22例，斑片状6例，条带状10例，类圆形5例；③信号：T1WI呈等信号126例，稍高信号28例；T2WI呈高信号134例，稍高信号20例；④边界：清晰47例，不清107例；⑤大小：肿瘤最大径为0.7～6.3 cm，平均(2.81±1.23)cm；⑥强化方式：均匀强化66例，不均匀强化88例；轻度强化2例，中度强化134例，重度强化18例；⑦淋巴结转移：50例伴有淋巴结转移(图3C)；⑧侵犯周围结构：肿瘤侵犯左侧舌骨舌肌17例，右侧舌骨舌肌17例，左侧茎突舌肌4例(图2)，右侧茎突舌肌2例(图3)，左侧腭舌肌7例(图2)，右侧腭舌肌4例，右侧颏舌肌17例(图3)，左侧颏舌肌13例(图2)，双侧颏舌肌1例，左侧下颌舌骨肌3例，累及下颌骨14例(图1)。

2.2 TNM及AJCC分期 术前MRI与术后病理对TSCC T分期、N分期及AJCC分期一致性的Kappa值分别为0.814、0.786及0.790(P均<0.01，表2～4)。与病理对照，术前MRI对TSCC T分期、N分期及AJCC分期的准确率分别为87.01%(134/154)、88.96%(137/154)和85.06%(131/154)。

表2 术前MRI与术后病理对TSCC T分期的对照(例，n=154)

图1 患者女，64岁，舌体中部左侧鳞状细胞癌，T4aN0M0，ⅣA期 A、B.T1WI(A)示病变呈等信号，T2WI(B)呈高信号，病灶达中线但未跨越，下颌骨左侧骨皮质低信号消失，T2WI骨髓腔内见异常高信号； C.增强后病灶呈不均匀中度强化，下颌骨左侧骨髓腔内亦见异常强化 图2 患者男，51岁，舌体-舌根左侧鳞状细胞癌，T4N0M0，ⅣA期 T2WI(A、B)示病变呈不均匀高信号，增强后(C)呈不均匀中度强化，包绕左侧茎突舌肌、左侧腭舌肌及左侧下颌舌骨肌，右侧茎突舌肌(图A粗箭)及右侧腭舌肌正常(图B、C箭)，左侧颏舌肌受累(图A箭)，病灶跨越中线 图3 患者女，75岁，舌体-舌根右侧鳞状细胞癌，T4aN1M0，ⅣA期 A、B.T2WI(A)示病变呈不均匀高信号，增强后(B)呈不均匀中度强化，包绕右侧舌骨舌肌及茎突舌肌(箭)，累及右侧颏舌肌； C.T1WI示颈部右侧Ⅱ区1枚类圆形转移淋巴结(箭)

3 讨论

TSCC多位于舌体，边界不清，形状不规则。本研究以翼内肌信号为参考标准，病变T2WI以高信号为主，T1WI以等信号为主。TSCC增强以中度强化为主，常因肿瘤内坏死而强化不均；肿瘤紧邻舌下腺时，与正常强化的舌下腺难以区分，需结合平扫T1WI观察。TSCC侵犯邻近骨质时，以T1WI显示为佳，表现为相应部位肿胀，骨质疏松，骨皮质低信号消失，正常高信号的骨髓组织被中等信号的肿瘤组织取代，增强扫描可见强化[6]。对舌外肌受累的影像学表现既往研究[6]较少。本组舌外肌侵犯以舌骨舌肌及颏舌肌多见，受累时正常形态变形甚至消失，当轴位显示舌外肌，尤其是舌骨舌肌、颏舌肌侵犯困难时，可结合冠状位图像观察，但茎突舌肌及腭舌肌常因吞咽运动产生伪影，使显示欠清晰。本组1例右侧舌骨舌肌无法评价，左侧及右侧颏舌肌可疑受累各1例，原因可能在于1.5T MRI显示舌肌结构欠佳，或扫描层厚过厚，部分容积效应所致。本组2例舌体癌累及口底，在轴位图像上无法判断肿瘤位置及来源，矢状位图像显示TSCC与口底的关系更佳。MRI应着重观察病灶是否跨越舌中隔，病灶跨越中线是保守手术的禁忌证[8]。

本组MRI术前T分期与病理分期的一致性较好(Kappa值=0.814)，分期准确率为87.01%(134/154)。因部分病灶大小MRI测量值小于病理结果，3例T3期误诊为T2期，3例T3期误诊为T1期，7例T2期误诊为T1期，从而低估了肿瘤分期。既往研究[9]显示组织病理所测得肿瘤的大小往往小于MRI测量值，一方面可能是病理切片制作过程使肿瘤标本发生收缩及扭曲，另一方面可能是TSCC周围发生炎症和水肿，导致MRI高估肿瘤体积。本组2例T1期误诊为T2期，可能与此有关。病灶大小测量对T4期诊断无影响，T4期诊断取决于病灶对周围结构的侵犯。本组2例T3期和1例T2期误诊为T4期，原因为此3例患者MRI均表现为肿瘤延伸至颏舌肌，正常颏舌肌形态消失，因此判断为颏舌肌受累。TSCC常发生于舌侧缘，易累及舌外肌，但Boland等[10]认为舌外肌位置表浅，仅位于舌黏膜下，按照TNM分期，大多数位于舌侧缘的舌癌可能会被过度诊断为T4期。本组1例T4期误诊为T2期，该患者病灶位于舌体右侧中后部，紧邻下颌骨，MRI未发现肿瘤累及下颌骨及周围结构的证据。

表3 术前MRI与术后病理对TSCC N分期的对照(例，n=154)

表4 术前MRI与术后病理对TSCC AJCC分期的对照(例，n=154)

本组MRI术前N分期与病理分期的一致性较好(Kappa值=0.786)，分期准确率为88.96%(137/154)。淋巴结转移是影响TSCC患者预后的重要因素，以颈部Ⅰ～Ⅲ区多见，偶可见跳跃性转移[6,11]。本组1例N0期误诊为N1期，因在该患者颈部左侧Ⅰb区发现1枚短径为1.1 cm的淋巴结，病理结果为炎性反应性肿大淋巴结而非肿瘤转移[12]；6例N1期及2例N2期误诊为N0期；8例N2期误诊为N1期，MRI诊断的8例N1期均仅于病灶同侧发现1枚转移淋巴结，而术后病理证实还存在其余转移淋巴结，可能因淋巴结较小且无坏死，MRI诊断难度大而致漏诊。

本组MRI术前AJCC分期与病理分期一致性较好(Kappa值=0.790)，分期准确率为85.06%(131/154)。AJCC分期基于TNM分期，两者准确率相似。研究[3]报道MRI对舌癌术前分期准确率高达90.5%，但该组研究样本量仅36例，可能对结果存在一定影响。

总之，MRI对TSCC术前分期与术后病理分期一致性较好，可用于TSCC术前分期诊断。

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