经阴道彩色多普勒超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的鉴别诊断分析

谢美钦 卓世凤 王 倩

（云南省红河州第四人民医院超声科，云南 红河 661699）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处。近年来，随着剖宫产率的不断增高，本病的发生率也不断增高，国家二胎政策的开放，我院2016年收治CSP病例较去年明显增长。以住由于医师对本病的认识为足，临床上常被误诊漏诊，往往在人工流产术及清宫术中发生阴道大出血，出现失血性休克，危及孕妇安全，引起临床医师的高度关注，然而由于医务人员对诊断标准模糊和超声技术的欠缺，常把子宫峡部妊娠、宫腔妊娠和难免流产等误诊为CSP，造成过度治疗的现象[1]。本资料通过经阴道彩色多普勒超声对42例疑似CSP病灶的位置、大小、原始胎盘发生部位、彩色血流信号灌注的区域、与膀胱之间子宫肌层厚度进行观察，以探讨经阴道彩色多普勒超声对CSP的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象：取2012年11月至2016 年11月本院收治41例疑似剖宫产术后瘢痕妊娠，年龄20～45岁，平均年龄31岁，均有1～2次剖宫产史，停经38～74 d，尿液HCG检测显示为阳性或弱阳性，血HCG升高，有或无阴道不规则流血。

仪器与方法：仪器采用Alokaα-10、三星WS80A型超声诊断仪，阴道探头频率5～7 MHz。患者排空尿液，取截石位，探头外罩避孕套，将探头缓缓置入患者的阴道。

观察项目：病灶的位置、大小、原始胎盘发生部位、彩色血流信号灌注的区域、与膀胱之间子宫肌层厚度进行观察。

2 结 果

对42例疑似病例进一步采用经阴道彩色多普勒超声检查：31例孕囊型病例中，排除CSP10例（子宫峡妊娠5例、难免流产2例、宫颈妊娠1例、宫腔妊娠2例），误诊1例（CSP误诊为宫腔妊娠）；11例混合型病例中，误诊两2例（CSP并血肿形成误诊为子宫肌瘤1例、侵蚀性葡萄胎误诊为CSP1例）；诊断符合率为93%，见表1。

表1 经阴道超彩色多普勒超声与出院诊断对照

经阴道超彩色多普勒超声检查观察31例孕囊型病例的原始胎盘的位置、子宫前壁下段血流灌注情况及肌层有无变薄见表2，结果显示20例孕囊型CSP子宫前壁下段均显示血流灌注（图1），4例孕囊小于6周未能显示原始胎盘，子宫前壁下段肌层变薄不是CSP的特征性表现。1例孕囊（约9+周）充满整个宫腔，检查者未对原始胎盘的位置及血流灌注区域进行观察，误诊为宫腔妊娠，清宫术中出现阴道大出血。

表2 经阴道彩色多普勒超声观察31例孕囊型病例的情况

3 讨 论

CSP是一种非常危险的异位妊娠，如果不能早期诊断、及时治疗，会导致大出血、子宫穿孔、破裂等严重的后果，甚至危及到母婴生命。目前大多数医师认为一经确诊应立即终止妊娠。因此，早期诊断、早期治疗剖宫产术后瘢痕妊娠，对于确保剖宫产术后瘢痕妊娠患者的预后质量及生命安全，具有至关重要的临床意义。CSP难与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、难免流后、宫腔妊娠、不全流产、滋养细包疾病等相鉴别，极易误诊。经阴道彩色多普勒超声检查因探头接近目标，可用较高的探测频率而获得更多的图像或血流的有用诊断信息，适合剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断及鉴别诊断[2-3]。

CSP的临床表现：有剖宫产史，停经史，随道不规则出血，血、尿液HCG阳性。超声表现：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，可见内膜线；②子宫峡部前壁内可见妊娠囊或不均质包块；③瘢痕处肌层变薄或连续性中断，与膀胱壁间隙变窄；④彩色多普勒血流成像（CDFI）妊娠囊周边血流信号灌注区域位于子宫前壁下段，并显示高速低阻血流频谱。胚胎着床于剖宫产术后瘢痕处是诊断CSP的首要条件，因此，确定妊娠囊是否种植于子宫前壁下段瘢痕处是鉴别诊断瘢痕妊娠的关键[4]。

在早孕第6周时，叶状绒毛膜与底蜕膜已形成了原始胎盘，此时，经阴道超声检查可发现妊娠囊的局部增厚及回声增强，根据胎盘发生的部位与子宫壁的关系，可提示孕囊的种植部位。本组数据中5例子宫峡部妊娠中，有2例原始胎盘位于子宫后壁，2例原始胎盘位于侧壁，1例小于6周未显示原始胎盘；2例宫腔妊娠中可见原始胎盘位于瘢痕处上方，与瘢痕尚有一定距离，孕囊下部达剖宫产术后瘢痕处；1例宫颈妊娠胎盘位于瘢痕下方，与瘢痕有一定的距离；17例孕囊型CSP，14例显示原始胎盘位于瘢痕处，3例小于6周，经阴道二维超声检未发现原始胎盘，无法提示孕囊种植部位部。因此，当孕囊的原始胎盘经阴道二维超声尚不能显示时，无法对早期CSP进行鉴别诊断。

值得注意的是本研究在操作过程中观察到彩色多普勒检查对孕囊周边血流灌注区域对CSP鉴别诊断有着重要的价值。通常情况下孕囊周边血流灌注区域位于原始胎盘部位，经随道彩色多普勒超声早在原始胎盘可显示之前可显示囊周边血流灌注区域，对小于6周的孕囊可以确定妊娠囊着床与宫腔的位置。本组数据中4例小于6周经阴道超声尚未见发现原始胎盘，彩色多普勒显示1例血流灌注区域位于孕囊后方（图2），血流信号来源于子宫后壁下段，考虑子宫峡部妊娠；3例流灌注区域位于孕囊前方，血流信号来源于子宫前壁下段，考虑CSP；2例孕囊位于宫腔下段，彩色多普勒超声孕囊周边无血流信号，考虑难免流产；2例宫腔妊娠，除了发现原始胎盘与瘢痕有一定距离外，孕囊周边血流灌注区域位于宫腔上段，血流信号来源于前壁上段。因此，经阴道彩色多普勒超声能较早确定孕囊着床部位，了解孕囊周边有无血流信号及血流信号来源，在鉴别诊断上有着重要的意义[5]。

图1 CSP子宫前壁下段显示血流灌注

图2 子宫峡部妊娠，显示血流灌注区域位于孕囊后方

经阴道超声可较准确测量子宫前壁下段肌层的厚度，子宫前壁下段肌层变薄不是诊断CSP的特征性表现，由于剖宫产术后瘢痕处憩室形成，子宫前壁下段肌层会有不同程度变薄，当孕囊部分突入憩室时，极易误诊为CSP。本组数据中5例子宫峡部妊娠及2例宫腔妊娠都有子宫前壁下段变薄，孕囊部分突入憩室内，检查者因经验不足误诊为CSP，住院后进一步行经阴道彩色多普勒超声检查排除CSP。但子宫前壁下段的厚薄程度及子宫前壁下段有无中断对选择治疗方案有差重要的意义。

综上所述，在孕囊型病例中鉴别诊断对治疗方案的选择尤其重要，子宫峡部妊娠、宫腔妊娠、难免流产、不全流产处理较简单，如果误诊为CSP，造成过度治疗，给患者带来经济上的损失和身体上的伤害。如果把CSP误诊为以上几种妊娠采用直接清宫，会导致大出血及子宫穿孔等严重后果。经阴道超声多普勒检查符合率高、无创伤、可重复性强，是诊断CSP的首先方法。经阴道超声并运用彩色血流检测对孕囊CSP具有重要的鉴别诊断作用，对于指导临床制订正确的治疗方案具有重要意义。

参考文献

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:北京科学技术文献出版社,2000:1143-1153.

[2] 彭秀红,罗喜平,李慧,等.子宫切口瘢痕妊娠13例回顾性分析[J].广东医学,2009,30(6):955-956.

[3] 张爱武,徐友娣.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊原因探讨[J].现代医学,2012,40(4):447–4484.

[4] 林美芳,谢红宁,朱云晓,等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5):266-268.

[5] 刘长新剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例误诊分析[J].中国医药指南,2009,7(7):50-51.