胸乳入路腔镜甲状腺手术胸骨上凹复原的临床研究

陈高翔，张海，黄春军

随着腔镜技术的进步及患者对美容效果要求的提高，腔镜甲状腺手术已日益普遍，其创伤小、美容效果明显，弥补了开放手术的不足，符合目前外科手术微创的特点和要求。胸乳入路腔镜甲状腺手术，术中需分离颈前区及部分胸前区皮瓣，并在术后常规放置颈部引流管跨越胸骨上凹从一侧乳晕切口引出，但术后部分患者胸骨上凹变浅甚至消失。本文尝试通过改变术后引流管放置位置，以保留术后胸骨上凹，并观察其可行性及意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市医疗中心李惠利东部医院2014年5月至2016年1月择期甲状腺手术患者59例。入选标准：（1）女性，年龄20～45岁，体质量指数（BMI）18.5 ～ 23 kg/m2；（2）甲状腺单侧良性结节，术前活检无恶性证据；（3）CT或B超术前评估肿块最大径＜5cm；（4）无颈部手术史。排除标准：（1）伴有继发性甲状腺功能亢进；（2）伴有严重心肺疾病；（3）伴有凝血功能障碍等其他手术禁忌。随机数字表法分为实验组 28例，对照组 31例。实验组平均年龄（33.1±6.8）岁；BMI（20.4±1.3）kg/m2；肿块大小（4.1±0.6）cm；包括腺瘤样结节3例，结节性甲状腺肿25例。对照组平均年龄（33.5±7.1）岁；BMI（20.2±1.1）kg/m2；肿块大小（4.0±0.6）cm；包括腺瘤样结节4例，结节性甲状腺肿27例。两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均经胸乳入路行一侧甲状腺（近）全切除术。实验组采用气管插管全身麻醉。头高脚低仰卧位，两腿分开，呈“人”字位，肩下垫高，颈稍后仰过伸位。主刀位于患者两腿之间，助手分列患者两侧。采用胸乳入路，于乳沟中央偏左或右1～2 cm做1～1.5 cm切口，左右乳晕各做0.5cm切口置入trocar，注入CO2，压力维持在5～6mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。入镜后用超声刀分离皮下疏松结缔组织，形成上至甲状软骨上缘水平，两侧至胸锁乳突肌内侧缘的颈前操作空间并进行腺叶切[1]。手术结束后，于右侧锁骨内中1/3至1/4交点表面用3-0可吸收线，上下缝合连接深筋膜浅层与浅筋膜（颈阔肌及部分皮下组织），将皮下空间分隔成中间及外侧两个通道。将颈部引流管放置在外侧通道，绕过胸骨上凹放置在带状肌深面术区内，从乳晕切口引出并固定。

对照组麻醉、体位、术者站位以及手术操作同实验组。术后采用常规方式将颈部引流管放置在带状肌深面术区内，跨越胸骨上凹从右侧乳晕切口引出。

1.3 观察指标 分别观察两组患者手术时间、术后引流量及拔管时间；于术后1 d、拔管日及术后3个月对患者胸骨上凹保留情况进行评分：3分（接近术前水平），2分（变浅，但仍低于胸骨柄水平），1分（基本消失，与胸骨柄水平持平或更高）来衡量。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后引流量及拔管时间差异均无统计学意义（t=1.39、0.79、0.47，均 P ＞ 0.05）。见表 1。

2.2 胸骨上凹评分及满意度评分 两组术后1 d、拔管时及术后3个月胸骨上凹评分差异均有统计学意义（X2=21.17、17.95、4.72，均 P ＜ 0.05）。见表 2。

3 讨论

自1996年Huscher等[2]完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术以来，腔镜甲状腺手术已经历20多年发展历史。随着腔镜技术的进步及手术器械的不断适应性改进，手术入路不断多元化。从颈部小切口内镜辅助手术[3]，到颈部无疤的胸乳入路[4]、腋窝入路[5]等全腔镜甲状腺手术，甚至是体表无疤的经口内、口底腔镜甲状腺切除术[6]。从2 cm以下的良性肿瘤部分切除到5 cm以上的肿瘤腺叶切除，甚至对早期分化型甲状腺癌的治疗[7-8]，手术适应证逐步扩大。因其具备卓越的美容效果和一定程度的微创特征，兼顾了治疗与美容效果，逐渐被医患所认可，被称为甲状腺肿瘤的美容手术[9]。

胸乳入路腔镜甲状腺手术，因其适应证广、操作难度较低及美容效果佳等特点，在临床中运用最为广泛。从经典三孔入路到全乳晕切口，到美容效果更好的单孔入路，经胸入路腔镜甲状腺手术的美容技巧不断拓展。胸前区及颈部皮瓣分离面积能小则小，够用即可。这也体现了腔镜手术不断微创化的特点。

表1 两组手术情况

表2 两组术后胸骨上凹评分 例

本文探讨改变颈部引流管放置位置从而保留术后胸骨上凹，结果发现两组术后1 d、术后拔管日及术后3个月胸骨上凹的复原效果差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明通过改进引流管位置可更好的保留胸骨上凹，复原颈部美感。即使如此，仍有部分实验组患者在术后1d胸骨上凹消失，评分较低。在回顾手术视频时发现，术中在对这部分患者缝合深筋膜浅层与皮下组织时，往往不够紧密，引流管活动度大。术后皮瓣贴合后引流管惯性向中线位移，使皮瓣难以像预期那样理想贴合，无法有效保留胸骨上凹。另外还有部分患者在术后1 d胸骨上凹保留理想（评分3分），但在术后3个月随访时反而下降，推测是否拔管后仍有颈部积液机化，影响皮瓣贴合。

参考文献：

[1]张海,陈高翔.全腔镜治疗cN0甲状腺乳头状癌90例[J].中华普通外科杂志,2015,30（9）:676-679.

[2]Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3]Shimizu K,Akira S,Jasmi AY,et al.Video-assisted neck surgery:endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound[J].J Am Coll Surg,1999,188(6):697-703.

[4]Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.

[5]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Endoscopic neck surgery by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2000,191(3):336-340.

[6]Wilhelm T,Metzig A.Endoscopicminimally invasive thyroidectomy(eMIT):a prospective proof of concept study in humans[J].World J Surg,2011,35(3):543-551.

[7]Touzopoulos P,Karanikas M,Zarogoulidis P,et al.Current surgical status of thyroid diseases[J].J Multidiscip Healthc,2011,4:441-449

[8]Chung YS,Choe JH,Kang KH,et al.Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies:comparison with conventional open thyroidectomy[J].World J Surg,2007,31(12):2302-2306.

[9]Lee KE,Choi JY,Youn YK.Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):230-236.