甲状腺无钙化极低回声结节与病理对照的分析

梁柳菊

（广西科技大学二附院，广西 柳州 545006）

近年来，由于甲状腺癌的发病率增加以及对甲状腺疾病的报道增多，甲状腺列入常规体检项目，甲状腺结节的检出率明显增高，目前公认甲状腺结节的恶性征象包括边界不清、边缘不规则、低回声或极低回声、纵横比＞1、微钙化[1]。极低回声结节指回声低于颈部带状肌回声的结节，被认为多出现于恶性结节中。有文献报道极低回声诊断恶性结节的特异性可达92.2%～94.2%，而任何一种钙化的出现都使恶性率增加2～3倍[2]，亦有文献报道极低回声征象是超声将结节性甲状腺肿误诊为恶性结节的重要原因[3]。当我们在工作中碰到单独存在的极低回声结节时，我们会纠结于这些结节该下几级？故此，将我院2015年1月至2015年12月收治的44例经超声发现的甲状腺极低结节患者的超声声像与病理结果进行回顾性分析，旨在进一步提高对这类结节的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料：选择2015年1月至2015年12月期间在我科行甲状腺超声检查发现的甲状腺内极低回声结节患者44例。其中男性12例，女性32例，年龄12～62岁，平均39岁。患者无自觉症状在体检中发现16例，自觉颈部肿大来检查14例，甲状腺功能亢进治疗后来检查8例，自觉颈部不适来检查5例，甲状腺癌术后1例。44例患者均行术前超声检查及术后切除物病理学检查。

1.2 方法：使用Philips HD15、GE Logiq5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，对甲状腺及颈部淋巴结进行全面的扫查。观察结节的部位、大小、形态、内部回声、边界、纵横比及血流信号、有无颈部淋巴结增大等。

2 结 果

2.1 病理结果：44例患者中，甲状腺髓样癌2例，甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺肿24例。甲状腺癌患者中，1例为甲状腺乳头状癌术后复发，1例甲状腺髓样癌和2例甲状腺乳头状癌为双侧发病，4例甲状腺乳头状癌伴桥本甲状腺炎，1例伴甲状腺功能亢进。结节性甲状腺肿患者中，10例伴甲状腺功能亢进，5例伴桥本甲状腺炎。

2.2 二维超声表现：44例患者中，单发结节22例，多发结节22例，结节最大直径5～25 mm。均为实质性极低回声结节。20个甲状腺癌结节中，单发13个（65%），边界清晰15个（75%），形态不规则14（70%），纵横比＞1有4个（20%），24个良性结节中，单发9个（38%），边界清晰7个（29%），形态规则21个（87%）。甲状腺癌的结节，在单发、边界清晰、形态不规则方面与良性结节有显著差异，见表1。

表1 良恶性结节声像图比较[n(%)]

3 讨 论

甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%[4]，随着高频超声的使用甲状腺结节的发现率越来越高，恶性结节检出率上升幅度成为所有癌症发病率之首[5]。人们对甲状腺结节的认识的有了很大的提高，但甲状腺结节的表现复杂多样，良恶性结节间存在一定的交叉，都增加了超声诊断的难度。极低回声结节在工作中并不少见，有单独存在的亦有和其他类型的结节并存的，并且常见不伴钙化回与声。文献报道甲状腺结节表现为极低回声是甲状腺恶性结节的独立危险因素之一[6]，而良性病变仅5.6%～7.8%的结节表现为极低回声[6]。因此当我们一看到极低回声结节时就会马上偏向于恶性的诊断，但通过对这类患者的术后追踪及与病理对照，发现极低回声诊断恶性结节的特异性仅为45%，且其超声表现的恶性征像不典型，典型的甲状腺恶性结节多表现为低回声、形态不规则、边界不清、微钙化、纵径大于横径等。而本次研究可发现：①极低回声结节的边界：大部分恶性结节边界是清晰的甚至是锐利的（75%，15/20）（图1），晕环少见（10%，2/20）。而良性结节多是边界模糊的（71%，17/24）（图2），这和我们通常认为的边界模糊多考虑恶性，边界清晰多提示良性结节不同。②恶性结节多是单发或是合并其他典型恶性结节存在（80%，16/20）（图3），良性结节多是多发（62%，15/24）。③恶性结节形态多不规则（70%，14/20），可见小分叶及毛刺征。良性结节的形态大多都是规则的（87%，21/24）。这点和我们通常认为的恶性结节的征象是相符的。④纵横比＞1和血流在良恶性结节的鉴别上没有差异性。Ⅰ～Ⅲ级血流均可在良、恶性结节中看到（图4）。

甲状腺结节间质内纤维组织越多，回声越低，滤泡越多，回声越高，当结节内纤维组织增生、滤泡减少时，超声表现为低回声[8]，结节间质内纤维组织增生，部分区域伴玻璃样变性，是结节内极低回声形成的病理基础[7]，约90%甲状腺乳头状癌伴有明显纤维组织增生[8]，结节性甲状腺肿在退行性变过程中可产生广泛纤维化及玻璃样变[9]，故结节性甲状腺肿与甲状腺乳头状癌的声像图均可表现为极低回声，在声像图上不易区分。

图1 甲状腺乳头状癌,极低回声结节,边界清晰,形态欠规则

图2 结节性甲状腺肿,回声极低,边界模糊,形态规则,内回声不均

图3 甲状腺髓样癌,极低回声结节,形态不规则,边界清晰,对侧甲状腺可见表现为混合性回声的髓样癌

图4 结节性甲状腺肿,形态规则,边界清晰,见较丰富血流信号

2009年美国甲状腺协会制订的《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》推荐甲状腺良性结节多数仅需定期随访，甲状腺恶性结节采取以手术为主的综合治疗。因此术前正确区分良恶性结节很重要。当极低回声结节表现为单发，边界清晰，形态不规则，特别是小的分叶及毛刺时，即使结节内无钙化亦提示恶性的可能性大。而当极低回声结节表现为椭圆形，形态规则，边界模糊等，即使有较丰富的血流信号亦可定期观察、随访，以减少不必要的手术。

参考文献

[1] 张冬梅,钱晓芹,孙肖宁,等.超声评分法在甲状腺结节鉴别诊断中的价值[J].江苏大学学报(医学版),2014,11(24):529-531.

[2] 詹维伟,徐上妍.甲状腺结节超声检查新进展[J].中华医学超声杂志,2013,10(2):88-93.

[3] 陈晶,原韶玲,徐恩伟,杨宣琴.误诊为甲状腺癌的甲状腺良性结节的声像图特征与病理表现[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,5(12):413-418.

[4] 燕山,詹维伟,周建桥,等.甲状腺与甲状旁腺超声影像学[M].北京:科学技术文献出版社,2009:171-224.

[5] Gmbbs EG,Thereasa A,Li GJ,et al.Recent Advancesin Thyroid Cancer[J].Curr Prob Surg,2008,45(2):156-250.

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[7] Chen SJ,Yu SN,Tzeng JE,et al.Characterization of the major histopathological components of thyroid nodules using sonographic texturalfeatures for clinical diagnosis and management[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(2):201-208.

[8] 周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床[M].北京:人民卫生出版社,2005:93-94.

[9] Ha EJ,Baek JH,Lee JH,et al.Sonographically suspicious thyroid nodules with initially benign cytologic results:the role of a core needlebiopsy[J].Thyroid,2013,23(6):703-708.