难治性鼻出血的治疗效果观察

李志国 李培华

（1 江苏省邳州市人民医院耳鼻喉科，江苏 邳州 221300；2 江苏省徐州第二人民医院耳鼻喉科，江苏 徐州 221000）

鼻出血是临床常见疾病，几乎每个人一生中均出现鼻出血现象，且约有10.0%患者因无法自行止血而就诊[1]。难治性鼻出血是指出现2次及以上经梨状孔或鼻后孔压迫仍未控制的鼻出血，属于耳鼻喉科急重症。研究显示，难治性鼻出血其出血较为凶猛，可造成患者失血性休克、贫血及心血管疾病等一系列并发症，重者可危及生命安全。难治性鼻出血原因较多，常见的包括鼻咽部纤维瘤、高血压等因素，导致鼻咽部小动脉血管粥样硬化、畸形或动脉瘤等，同时肝肾功能不全、血液系统疾病及放化疗均可导致其发生[2]。颌内动脉、筛前后动脉、咽升动脉及上唇动脉是难治性鼻出血好发部位，如发生在蝶窦可导致大出血发生。由于其出血部位隐蔽，如给予填塞处理极易诱发溃烂、水肿，鼻内镜下电凝止血是目前常用的治疗手段[3]，但其止血远期效果较差。超选择性颈外动脉分支栓塞术是近年来兴起的治疗方法，其能够有效明确出血部位及原因，可实现对其根治。本研究笔者就对两种术式在难治性鼻出血中的效果展开报道，旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象选取我院2013年10月至2016年11月间收治的难治性鼻出血患者86例，所有患者均经常规止血药物、鼻孔内填塞等治疗手段无效，同时无合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病，均自愿参加并签署知情同意书。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各43例。对照组患者男性27例、女性16例，年龄在37～76岁，平均年龄为（54.18±5.62）岁，出血时间在4～10 h，平均出血时间为（6.07±1.94）h，出现部位；左侧鼻腔17例、右侧鼻腔20例、双侧鼻腔6例；观察组患者男性28例、女性15例，年龄在35～77岁，平均年龄为（54.63±5.68）岁，出血时间在4～11 h，平均出血时间为（6.14±1.99）h，出现部位；左侧鼻腔16例、右侧鼻腔20例、双侧鼻腔7例。两组患者在性别、年龄、病程及出血部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故具可比性。

1.2 方法：对照组患者行鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗，取仰卧位饼并取出腔内填塞物质，常规消毒铺巾，给予1.0%利多卡因或1‰肾上腺素做局麻处理，或是行全麻。经鼻内镜下寻找鼻腔出血点，确定出血点后，采用双电极或单电极对明确出血点和疑似出血点做电凝处理。

观察组患者行超选择性颈动脉分支栓塞术治疗，取患者仰卧位，同时常规消毒铺巾，给予2.0%利多卡因做局麻处理，采用Seldinger技术对右侧股动脉做穿刺，并插入4F血管鞘，鞘内送入导管，采用高压造影确定患者的出血原因及出血部位，将导管超选置入出血动脉内，向其注入对比剂和明胶海绵颗粒、PVA颗粒等栓塞剂，当对比剂移动缓慢或滞留于远端并无分支时，停止栓塞并确定栓塞结果，常规拔出鞘管和导管。

1.3 观察指标：①比较两组患者的治疗总有效率；②术后随访3个月，比较两组患者的复发率。

1.4 统计学方法：所有统计学资料都采用SPSS21.0专业统计学软件处理分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。而所有的计数资料以率（n%）表示，用χ2检验，P＜0.05 评价为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 两组患者的治疗总有效率比较：观察组患者的治疗总有效率为90.70%，对照组患者的治疗总有效率为72.09%，观察组明显高于对照组（χ2=4.91，P=0.02），见表1。

表1 两组患者的治疗总有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者术后复发率比较：术后随访3个月显示，对照组患者共出现7例复发，术后复发率为16.28%；观察组患者共出现1例复发，复发率为2.33%；观察组患者的复发率明显低于对照组（χ2=4.96，P=0.02）。

3 讨 论

难治性鼻出血是耳鼻喉科常见的急重症，持续性出血难控制，可导致失血性休克、贫血及心血管疾病等一系列并发症，甚至危及患者生命安全。关于难治性鼻出血的定义[4]，早在1995年Elahi等就已对此定义，是指经鼻孔填塞、局部压迫止血、服用血管收缩剂。镇静剂及输血等常规治疗措施，鼻出血仍无法控制的一类出血。研究证实[5]，及时明确活动性鼻出血的出现动脉及部位，是快速有效止血的关键所在。鼻腔填塞术是治疗难治性鼻出血的传统治疗手段，但鼻腔内长时间填塞物压迫，不仅影响患者的舒适度，且明显增加了感染、缺氧、局部坏死甚至心率失常等并发症风险，其发生率在2.0%～68.0%[6]，严重影响其治疗疗效。

鼻内镜下鼻腔电凝止血术是随着内镜技术延伸出的术式，其能够准确发生出现动脉及部位，经鼻内镜引导对其电凝止血，极大提高止血的针对性，因此具有较高的近期止血效果。但对于出血部位难确定、鼻腔内结构复杂及全身性疾病等患者，其止血效果欠佳，后期随着鼻腔内侧支循环建立，极易出现出血复发。随着介入治疗的发展，血管内栓塞在难治性鼻出血治疗中得到广泛应用，研究表明[7]，采用超选择性颈外动脉分支栓塞术治疗难治性鼻出血的治愈率可达71.0%以上，同时其对出现动脉良好的栓塞效果，极大降低术后复发率。相关研究证实，超选择性颈外动脉分支栓塞术具有多种优势[8]，包括能直观准确确定责任动脉及出血原因，经微导管对出血血管进行栓塞，极大降低相关并发症发生率，同时对比剂可准确评估治疗效果，且其栓塞图像储存功能，为术后预后评估提供良好值得。本研究中结果显示，观察组患者治疗的总有效率达90.70%，明显高于对照组，同时术后3个月内复发率仅为2.33%，明显低于对照组，证实超选择性颈外动脉分支栓塞术治疗难治性鼻出血的近远期疗效更佳，与目前报道基本一致。

综上所述，超选择性颈外动脉分支栓塞术治疗难治性鼻出血的止血效果显著，且术后复发率低，治疗安全性较高，值得在临床推广。

参考文献

[1] 傅铭港,梁健刚,陈广源.超选择性颈外动脉分支栓塞术治疗难治性鼻出血临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2014,18(11):885-887.

[2] 何志明,张紫寅,王宏,等.超选择性颈外动脉分支栓塞在难治性鼻出血中的应用[J].海南医学,2013,24(7):1041-1043.

[3] 杜希剑,余开湖,章凯敏,等.超选择性全脑血管造影及栓塞治疗外伤性顽固鼻腔大出血[J].临床急诊杂志,2014,23(8):465-468.

[4] 邱勇钢,徐惠亮,蒋红良,等.选择性颈外动脉栓塞治疗鼻出血的临床分析[J].浙江创伤外科,2013,18(4):542-543.

[5] 李焕祥,刘武军,马彦寿,等.鼻咽纤维血管瘤导管超选择性动脉栓塞治疗的临床价值[J].中国农村卫生,2014,41(13):28-28.

[6] 王润生,雷涛,王毅,等.超选择性眼动脉及选择性颈内动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效观察[J].中华眼底病杂志,2014,30(5):450-453.

[7] 杨海兵,曹春华,张华.数字减影血管造影及栓塞术在耳鼻咽喉-头颈外科血管性疾病中的应用[J].中国临床研究,2014,27(4):395-397.

[8] 张施远,曾春,蒋永明.颈外动脉超选择性栓塞对蝶骨嵴脑膜瘤切除术的临床意义[J].中国临床神经外科杂志,2015,22(8):459-462.