髓内钉治疗老年性肱骨近端骨折的疗效评价

华筠毅 黄伟杰 戴明华 吴洪亮

人口老龄化是当前社会发展的趋势，骨质疏松型骨折患者明显增加，其中肱骨近端骨折是老年骨质疏松骨折中的常见类型，约占全身骨折的5%～9%[1]，其中女性占绝大多数[2-3]。对于老年性肱骨近端骨折，能提供有效支持固定的是肱骨头的软骨下骨，而老年患者普遍存在骨质疏松，获得有效内固定相对困难，尤其是粉碎性骨折患者。若内固定失效，则会导致肱骨头坏死等情况，需行人工关节置换。肱骨近段髓内钉具有多维立体固定、近段锁定与髓内钉锁定、直钉对肱骨大结节损伤较小等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2016年12月，我科共收治49例肱骨近端骨折患者。其中，男性16例，女性33例；年龄56～85岁（平均75岁）；损伤原因：摔伤、车祸伤44例，砸伤5例；其中36例存在糖尿病、高血压病、心肺疾病等。

26例患者行肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP）固定，设为 LPHP 组；23 例行肱骨近端髓内钉 （Intramedullary Proximal Humeral Nail，IPHN）固定，设为IPHN组。两组患者在性别、年龄、受伤原因和骨折分型等方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表 1、2）。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 The comparison of the basic data between the 2 groups

表2 两组患者骨折分型比较Table 2 The comparison of the fracture classification between the 2 groups

1.2 治疗方法

IPHN组患者全麻，沙滩椅位，患侧肩部外露，头部以头带固定，患侧躯干予以挡板固定。术前C臂机透视，保证能在术中有效获得患侧肱骨近端的正侧位。依据X线及螺旋CT检查结果预判骨折分型，以确定近端固定螺钉数及是否需要进行有限切开复位。术中，在C臂机透视下行撬拨复位，克氏针临时固定。近端复位不佳者，可于近端打入1～2枚克氏针进行旋转复位。肩峰前侧切口入路后，纵行钝性分离、牵开三角肌，显露并打开部分肩袖组织以显露进钉点，应注意控制切口大小，避免损伤腋神经。C臂引导下，置入导针，扩髓后置入髓内钉主钉，直视下确定钉尾没入关节面5 mm左右。游离的大小结节复位困难时，可经皮撬拨复位或者有限切开复位，骨折近、远端分别以交锁螺钉固定。术后颈腕带悬吊固定患肢，术后第2天起即可指导患者进行无负重功能锻炼。

LPHP组患者全麻，仰卧位，取胸大肌三角肌切口入路，解剖显露头静脉，连同胸大肌向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，显露肱骨近端，直视辅助C臂机透视下复位，克氏针临时固定，部分游离大小结节可选用缝线进行缝合固定，随后选用合适肱骨近端锁定钢板进行固定。

1.3 术后处理

比较两组患者手术时间及术中的出血量等情况。所有患者均于术后1个月、3个月及6个月时来院门诊复查，行X线或CT等检查，了解骨折愈合及并发症发生情况；采用Constant-Murley评分评价肩关节功能恢复情况。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS17.0行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析；计数资料采用交叉表t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在术中出血量和手术时间等方面，IPHN组均明显少于 LPHP 组（P＜0.05）。术后早期（1～3 个月）随访时的肩关节Constant-Murley评分显示，术后1个月Constant-Murley评分两组均较低，术后3个月逐步升高，但IPHN组评分均明显高于LPHP组（P＜0.05）。远期（术后6个月）随访显示，两组Constant-Murley评分没有统计学差异（P＞0.05）。两组患者均未出现内固定失效情况。LPHP组患者治愈23例、3例未愈，IPHN组患者治愈22例、1例未愈，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者中共5例患者出现肩峰下撞击症，LPHP组3例，IPHN组2例，无显著性差异（P＞0.05）（表 3，图 1、2）。

表3 两组术中失血及手术时间的比较Table 3 The comparison of blood lost and operation time between the 2 groups

图1 IPHN组典型病例Fig.1 Typical case of IPHN group

图2 IPHP组典型病例Fig.2 Typical case of IPHP group

3 讨论

目前对于移位性肱骨近端骨折，内固定方式主要为肱骨近端锁定钢板和肱骨近端髓内钉内固定两种。手术方式的选择影响因素很多，包括①患者的年龄，骨质疏松程度；②骨折的类型；③患者对术后功能恢复的期望和用手习惯。间接暴力为老年骨质疏松性肱骨近端骨折的主要原因，此类损伤常见于患者跌倒后下意识用手掌撑地，外力沿上臂上传至肱骨近端造成骨折；直接暴力，如撞伤及砸伤，则为次要原因。研究发现，肱骨近端锁定钢板可提供较高的内在稳定性[4]，但在肱骨近端的剥离范围较大，术中失血较多，术后易导致肌肉筋膜、肌腱黏连。肱骨近端锁定钢板需在术中充分显露肱骨近端，才能顺利植入肱骨近端锁定加压钢板，可能要暴露骨折断端，剥离部分骨膜及软组织，会加重了肱骨头及肱骨骨折端血供的破坏，直接影响骨折的愈合。对于NEERⅢ、Ⅳ型骨折，如进行近端较广泛的剥离，则较难保证肱骨近端尤其是肱骨头的软组织连续性，此类骨质疏松性肱骨近端骨折患者肱骨头碎裂，可能仅存在软骨及软骨下骨部分，大小结节游离，切开复位以及固定均存在较大难度。即使锁定钢板能提供良好的内在稳定，在术后仍可能出现内固定失效，出现内固定脱出和骨折移位。因此往往会在术后采用辅助外固定、晚期功能锻炼等手段，以维持其内固定的疗效，进而导致术后关节功能不良、关节黏连疼痛等并发症。而肱骨近端骨折后骨不连、肱骨头无菌性坏死是肩关节置换的指征。生物力学研究结果显示，现代髓内钉对肱骨近端复杂骨折具有较好的初始稳定性，可有效抵抗弯曲、扭转等，其生物力学稳定性甚至优于肱骨近端锁定钢板[5-7]。肱骨近端锁定螺钉的多维固定，相对钢板更加优秀的内侧支撑，使髓内固定有更强的生物力学稳定性。Kitson等[8]在肱骨近端三部分骨折的人类尸体上植入带锁髓内钉，结果显示髓内钉提供了更加结实的构造来对抗外翻、外展和悬臂弯曲的负荷，降低了内固定失效的阈值。本研究对于老年性骨质疏松性肱骨近端骨折，新型肱骨髓内钉和肱骨近端锁定钢板这两种内固定方式均获得较好的临床效果。江长青等[9]认为肱骨近端髓内钉较锁定钢板治疗肱骨近端骨折，在手术时间、术中出血量方面有明显的优势。而肱骨近端锁定钢板内固定往往意味着较大范围的软组织剥离，肱骨头坏死概率增加，而髓内钉为微创手术，即使复位困难仍可行有限切开复位，对局部血运破坏较小，复位固定后骨不连、股骨头坏死的概率减低。在新型髓内钉置入术中我们选用直钉，进钉点的内移可避免肱骨大结节的损伤。周贤挺等[10]认为，适合国人的进钉点位于肱二头肌长头腱后方（12.12±0.68）mm、冈上肌肌腱内侧8.5 mm处的肱骨头软骨面上，且打入的髓内钉其远端中心和髓腔中心重合。而进钉需要打开部分肩袖，可能造成肩袖一定程度的损伤。但我们在术中发现，绝大部分老年患者肩袖都存在不同程度的退变。髓内钉的尾帽可能对冈上肌有一定的磨损，我们在手术中注意髓内钉置入深度，减低了医源性肩袖损伤的发生。相对老年患者对肩关节功能的要求，轻微的肩袖损伤是可以接受的。微创是髓内固定的优势所在，即使部分手术内固定患者在远期仍不可避免出现骨不连、肱骨头无菌性坏死等并发症，此类患者仍可能保留部分肩关节的功能。髓内钉固定失效后仍可进行肩关节置换。我们认为，髓内钉固定是老年性肱骨近端骨折的有效内固定方式之一。

综上所述，肱骨近端髓内钉较锁定钢板在手术时间、术中失血量方面有明显优势[9]，且创伤较小，有利于术后早期功能恢复，是老年肱骨近端患者手术治疗的理想内固定方式之一。由于对近端组织激惹较少，即使远期出现内固定失败仍可选择进行肩关节置换手术治疗。