三叉神经痛责任血管部位和MVD手术短期疗效

程华怡 吴逸群

(上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科，上海 200011)

三叉神经痛是一个面痛综合症。发病率为万分之一至万分之二[1]。三叉神经痛是在三叉神经一个或多个支配区域，由于某些刺激引起单侧剧烈的阵发性疼痛[2]。虽然三叉神经痛的病理生理机制没有完全确定，但典型三叉神经痛主要的病因假设是认为在三叉神经的脑池段有血管压迫[3]。微血管减压手术(microvascular decompression, MVD)是分开有关的血管，并采用合成的垫片将神经和血管垫开。MVD对很多三叉神经痛患者是高度有效的[4]，因此也间接证实了血管压迫的假说。

血管压迫的部位不同会引起MVD手术疗效的不同[5]。此类研究目前尚无定论。本研究回顾性分析血管压迫三叉神经入脑干段(root entry zone, REZ区)背侧和腹侧，与MVD短期疗效的相关性。

一、对象与方法

1.一般资料：2015年3月至2016年8月，本科收治50例原发性典型三叉神经痛行MVD手术患者。男16例，女34例。年龄40～72岁，平均55岁。病程0.5～15年，平均2年。

2.临床表现：三叉神经第二、第三支支配区域，阵发性剧痛48例。第一支支配区域阵发性剧痛2例。可由洗脸、说话、微笑、进食、轻触脸部诱发。

所有患者手术前先给予药物治疗，卡马西平、奥卡西平和/或加巴贲丁。药物无法缓解才收入院考虑行MVD手术。其中，60岁以上患者术前均行心肺功能检查。能耐受全麻手术者再行手术。

3.影像学检查：所有患者手术前行三叉神经核磁共振血管造影(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)。证实为原发性典型三叉神经痛，即三叉神经入脑干段(REZ区)有血管压迫(图1)。

4.MVD手术：所有50例患者的MVD手术均由同一个治疗小组完成，主刀为同一个医师。患者气静全麻达成。侧卧位。头部转向痛侧的另一面。暴露痛侧的枕部。记号笔标记横窦、乙状窦在头皮上的定位。取枕下入路。逐层切开头皮、皮下、肌肉，直达颅骨。开颅器取骨窗。上达横窦，外侧达乙状窦。骨窗大小约1.5 cm×1.5 cm。主要暴露横窦、乙状窦交界处。弧形切开硬膜，缓慢释放脑脊液，脑压板逐步牵开小脑。显微镜下暴露三叉神经入脑干段(REZ区)。探查该区域，找到压迫三叉神经的血管。往往是小脑上动脉(superior cerebellar artery, SCA)和/或小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery, AICA)，少数是岩静脉压迫，极少数是基底动脉压迫。在显微镜下，三叉神经腹侧(即显微镜下所见的三叉神经深面)和背侧(即显微镜下所见的三叉神经浅面)都有发现血管压迫。三叉神经背侧发现血管压迫者40例。背侧和腹侧同时发现血管压迫者4例。三叉神经腹侧发现血管压迫者6例。将压迫三叉神经的血管分开，并在三叉神经和血管之间垫涤纶片纤维团，充分减压(图2、3)。止血完善后，严密缝合硬膜。硬膜下注满生理盐水。钛网修补骨窗。钛网外放置常压引流。逐层缝合肌肉、皮下、皮肤。手术部位加压包扎。手术后密切观察神志、瞳孔、生命体征以及引流物的性状和计量。一般手术后1～2 d，引流基本无血性液体即可拔除。手术后7 d拆线出院。

图1 三叉神经痛患者术前核磁共振(MRTA)白箭头为三叉神经，黑箭头为三叉神经REZ区腹侧压迫的血管

图2 MVD手术前：三叉神经REZ区腹侧(深面)(黑箭头)可见小脑上动脉(白箭头)压迫三叉神经

图3 MVD手术中：涤纶片将血管(白箭头)和三叉神经(黑箭头)分开

表1 MVD后腹侧/腹背侧与单纯背侧血管压迫短期疗效比较 [n,n(%)]

压迫部位完全+基本缓解，不需服药部分缓解，需服药总计 单纯腹侧或腹背侧压迫9(90)a1(10)10 单纯背侧血管压迫40(100)0(0)40 总计49(98)1(2)50

χ2=4.08,aP<0.01,vs单纯背侧血管压迫.

表2 MVD短期单纯腹侧与背侧/腹背侧血管压迫短期疗效比较 [n,n(%)]

压迫部位完全+基本缓解，不需服药部分缓解，需服药总计 单纯腹侧血管压迫5(83．3)b1(16．7)6 单纯背侧或腹背侧压迫44(100)0(0)44 总计49(98)1(2)50

χ2=7.48,bP<0.01,vs单纯背侧或腹背侧血管压迫.

二、结果

手术后，出院前，三叉神经背侧血管压迫40例及背侧、腹侧同时血管压迫的患者4例均手术后完全缓解。三叉神经腹侧血管压迫患者6例，1例手术后完全缓解，4例手术后2 d有疼痛，需服药，7～10 d疼痛缓解，出院时不需服药。1例患者手术后第二天开始再次疼痛，需服药，出院后需继续服药。卡方检验结果显示：血管单纯压迫三叉神经的腹侧或腹背侧同时压迫与单纯背侧压迫比较，所引起的MVD短期疗效有显著差异；血管单纯压迫三叉神经的腹侧与单纯背侧或腹背侧同时压迫比较，所引起的MVD短期疗效有显著差异(表1、2)。

三、讨论

典型的三叉神经痛是一个面痛综合症。发病率为万分之一至万分之二[1]。最近的文献报道示：女性发病率达万分之三以上[6]；三叉神经痛多发于年龄在37岁至67岁之间[7]。三叉神经痛常常是在三叉神经一个或多个支配区域，由于某些刺激引起单侧剧烈的阵发性疼痛[2]。三叉神经第二、第三支支配区域疼痛多见[8]。

虽然三叉神经痛的病理生理机制没有完全确定，但典型三叉神经痛主要的病因假设是认为在三叉神经的脑池段有血管压迫[3]。在最近一个Meta分析研究中发现：血管压迫可见于89%三叉神经痛患侧[6,11]。

微血管减压手术(MVD)是分开有关的血管，并采用合成的垫片将神经和血管垫开。MVD对很多三叉神经痛患者是高度有效的[4]，因此也间接证实了血管压迫的假说。最近的文献报道示：三叉神经痛患者，单纯动脉压迫或者以动脉压迫为主的MVD手术后，5年缓解率达63%～86%[9-10]。

不同部位血管压迫MVD手术后的疗效是否不同？Mistry等[5]研究了57例典型三叉神经痛患者MVD手术后的早期疗效。发现：血管压迫存在于REZ区或三叉神经远端，在MVD手术后短期缓解率方面没有显著差异。

本科室研究典型三叉神经痛MVD术后短期疗效发现：三叉神经REZ区单纯的腹侧血管压迫，MVD手术后短期内完全缓解率16.7%(1/6)。手术后短期内部分缓解，出院后需服药的比例为16.7%(1/6)。与三叉神经REZ区背侧血管压迫的手术后短期完全缓解率有显著差异(P<0.01)。

本研究认为三叉神经REZ区腹侧血管压迫，MVD手术后短期疗效较背侧差的原因可能有：血管压迫位于三叉神经的腹侧，手术中也就是首先看到三叉神经，然后需分离探查才能看到三叉神经腹侧压迫的责任血管。而且，有部分压迫的血管是被三叉神经遮住的。不管如何调整显微镜角度，都可能看不到压迫血管与三叉神经接触的全部。所以，在显微操作分开血管和三叉神经的过程中，可能存在分离不完全彻底。或者即使分离彻底，在将涤纶片纤维放置于三叉神经和血管之间的过程中，因为血管在三叉神经的腹侧，操作过程中，始终有三叉神经挡在手术野中。操作难度较三叉神经背侧操作难度大。可能存在减压不够充分的情况。但是鉴于本研究三叉神经REZ区腹侧血管压迫的病例数目小，进一步明确的结论有待于更多的积累和分析。

参 考 文 献

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