超声引导腘窝入路坐骨神经、隐神经阻滞在高龄糖尿病足手术中的临床应用

徐祝红 王良萍

[摘要] 目的 研究分析超声引导下腘窝入路坐骨神经联合隐神经阻滞醉在高龄糖尿病足手术中的安全、有效及可行性。方法 选择2015年6月—2016年12月该院高龄糖尿病足行择期手术患者80例进行对比分析，把所选患者随机分为两组，每组40例，其中对照组（E组）采用常规硬膜外阻滞麻醉，实验组（N组）采用超声引导腘窝入路坐骨神经联合隐神经阻滞麻醉，观察两组患者的麻醉效果、麻醉起效及维持时间、血流动力学变化、不良反应等情况。结果 两组均取得良好的麻醉效果，N组麻醉药物起效及持续时间、麻醉后15 min及30 min循环波动、不良反应发生率N组优于E组（P<0.05），因N组无须留置尿管，清醒即可进食和E组比较具有显著优势。结论 对于高龄糖尿病足手术患者，采用超声引导腘窝入路坐骨神经联合隐神经阻滞麻醉，安全有效，操作简便、起效迅速，镇痛持续时间较长，不良反应较少，是一种可行的麻醉方法。

[关键词] 超声；坐骨神经；糖尿病足；高龄

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）11（a）-0161-03

[Abstract] Objective To research and analyze the safety， effectiveness and feasibility of ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery. Methods 80 cases of senile diabetic foot patients for selective surgery in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected for comparison and analysis， and the patients were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the control group（E group） used the routine epidural block for anesthesia， while the experimental group （N group） used the ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block， and the anesthesia effect， anesthesia onset and maintenance time， changes of hemodynamics and adverse reactions of the two groups were observed. Results Both groups obtained a good anesthesia effect， and the onset time and duration of anesthesia drugs， circulation and fracture in 15 min and 30 min after anesthesia and incidence rate of adverse reactions in the group N were better than those in the group E（P<0.05）， and the indicators in the group N was obviously better than those in the group E because the patients in the group N did not need to indwell the catheter and could eat food after awakening. Conclusion The ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery is safe and effective with simple operation and rapid onset， long duration and few adverse reactions， which is a feasible anesthesia method.

[Key words] Ultrasound； Ischiadic nerve； Diabetic foot； Senile

近年來随着我国糖尿病足发病率越来越高，需要手术治疗的高龄患者明显增多。高龄手术患者采用椎管内麻醉对生理状态干扰较大，外周神经阻滞对生理状况影响较小，麻醉并发症少，麻醉质量和患者满意度较高[1]。随着麻醉可视化技术的广泛使用，穿刺准确性和麻醉成功率大大提高[2]。为此，该次实验选取2015年6月—2016年12月采用超声可视化技术引导腘窝入路坐骨神经、隐神经阻滞麻醉，用于高龄糖尿病足手术患者40例，也取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，签署知情同意书的情况下选择该院高龄糖尿病足行择期手术的患者80例，随机双盲分为两组，对照组（E组）40例：男性28例，女性12例，年龄70～88岁，平均年龄（78.1±9.9）岁；实验组（N组）40例：男性29例，女性11例，年龄71～89岁，平均年龄（77.9±10.1）岁。两组患者ASA分级、合并症种类差异无统计学意义（P>0.05）。手术部位均为踝关节及以下。排除不能进行正常沟通交流、合并严重内科疾病未及时纠正、临床资料不全的患者。

1.2 麻醉方法

入室开放静脉，连续监测呼吸、循环的变化情况。麻醉开始前，常规给予3～5 μg舒芬太尼镇静。局麻药使用2%利多卡因5 mL、0.75%罗哌卡因10 mL、0.9%盐水5 mL的混合液。E组采用常规硬膜外麻醉，L3-4穿刺，头侧置管，穿刺成功后，给以试验量3～5 mL，出现麻醉平面追加5～8 mL，视手术时间长短再定期分次追加局麻药5～8 mL，术毕拔除硬膜外导管。N组采用超声引导腘窝入路坐骨神经、隐神经阻滞麻醉，侧卧位（患肢在上），常规消毒铺巾，进针点1%利多卡因局部麻醉。使用迈瑞便携式超声（M5），频率为5～10 MHz的探头扫查腘窝部位，识别坐骨神经，在胫神经和腓总神经分叉点近端1～2 cm处采用平面内技术从大腿外侧进针，针尖到达坐骨神经处回抽无血，缓慢注入局麻药20～30 mL，局麻药充分包裹坐骨神经。转平卧，在收肌管水平股动脉外侧识别隐神经，采用平面内技术进行隐神经阻滞，缓慢注入局麻药10 mL。两组患者术中均需积极维持循环稳定，麻醉效果欠佳适当给以舒芬太尼辅助镇痛治疗。

1.3 观察指标

观察并记录麻醉效果，神经阻滞起效及维持时间，各时间点血压、心率变化，不良反应发生情况，E组术后留置尿管及进食时间。麻醉效果分级：0级，麻醉失败需改麻醉方式；I级，镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药；II级，镇痛效果良好，轻微疼痛；III级，镇痛好，患者安静无反应。采用体表针刺法，定期测定麻醉后痛觉消失、恢复时间；应用改良Bromage法评定并记录下肢运动阻滞情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析资料；其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用[n（%）]表示，并用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

两组麻醉效果，差异无统计学意义（P>0.05），均能顺利完成手术。

2.2 两组患者感觉阻滞起效时间、维持时间，运动阻滞起效时间、维持时间比较

N组的各项指标明显好于E组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者各时间点HR、SBP、DBP比较

两组病例在麻醉前，麻醉后T1（5 min）、T2 （10 min）、 T5（45 min）的血流动力学差异无统计学意义（P>0.05），T3（15 min）、T4（30 min）两组BP 和HR 差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

E组发生头晕、恶心呕吐5例考虑低血压原因，经升压处理后缓解，发生率为12.5%，N组无类似情况发生。

且因N组无须留置尿管，清醒即可进食，E组需常规留置尿管，胃肠功能恢复才能进食，所以N组有显著优势。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，常因末梢神经、血管病变引起下肢感染，溃疡以及组织损伤[3]，严重者可发展为坏疽等，是糖尿病后期常见的比较严重的并发症。糖尿病足一旦发生经内科保守治疗无效常需外科手术治疗。随着临床上高龄患者逐渐增多，常同时合并心、肺、脑部疾病，糖尿病肾病，外周神经病变等，并且各重要脏器储备功能较差，给手术麻醉带来一定的难度。全身麻醉因术后呼吸循环并发症较多不作为首选方式，故临床上主要还是采用椎管内麻醉，但该麻醉方式对患者生理状态影响较大，制约因素较多，如：穿刺困难、长期服用抗凝剂、循环波动较大、需要留置尿管等限制了该麻醉方式的使用[4-5]。最近几年来，随着超声在麻醉科的广泛应用，特别是神经阻滞的引导，可以有效提高阻滞麻醉的效果[6]。

腘窝坐骨神经支配小腿、踝外侧面以及除了内侧面的整个足部，而足内侧面受隐神经支配[7]。有研究结果显示，在腘窝坐骨神经分叉点近端1～2 cm的主干处较更高位给药起效时间更快，认为此处坐骨神经阻滞实用性更强[8]。由于糖尿病足患者下肢常伴有血管闭塞，手术时无需使用止血带，膝关节平面神经阻滞即可满足膝部以下区域的手术要求，是近年研究者常考虑的一种麻醉方式。

该次实验的结果显示，两组患者麻醉效果无明显差别，均可满足手术要求。E組注药15 min后出现血压下降，13例患者需使用去氧肾纠正，考虑硬膜外麻醉较广泛阻滞交感神经有关。而N组对交感神经几无影响，术中循环稳定。患者的麻醉起效时间、维持时间N组均好于E组，有利于术后镇痛，但长时间阻滞也会增加患者的不适感，降低部分患者的满意度。E组发生头晕、恶心呕吐等情况5例，发生率为12.5%，考虑低血压原因，及时纠正血压后明显缓解，N组无类似情况发生。因参考其他文献关于局麻药用量及液体入量的比较分析差异明显，故该研究未做进一步对比。

综上所述，采用超声引导腘窝入路坐骨神经联合隐神经阻滞，对于高龄糖尿病足手术患者具有安全性高，效果确切，起效迅速，不良反应少等优势，值得推广应用。

[参考文献]

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[2] 徐仲煌，黄宇光，潘华，等. 罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志， 2002，18（5）：235-238.

[3] 李玉洲， 荣延姣， 徐双迎， 等. 糖尿病足部溃疡的外科治疗[J]. 实用医学杂志， 2006， 22（2）： 193-194.

[4] Kim JH，Cho MR，Kim SO，et al.A comparison of femoral sciaticnerve block with lateral femoral cutaneous nerve block and combinedspinal epidural anesthesia for total knee replacement arthroplasty[J].Korean Anesthesiol，2012，62（5）：448-453.

[5] Jeon YT. Peripheral nerve block for anesthesia in patients having knee arthroplasty[J].Korean Anesthesiol，2012，62（5）：403-404.

[6] 赵达强，朱晓岚，赵霖霖，喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].上海医学，2011，34（6）：424-427.

[7] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社， 2003：1064.

[8] Genevieve G，Sim on L ，Nicolas D ，et al.A comparison of an injetioncephalad or caudad to the division of the sciatic nerve for ultrasound-guided popliteal block：a prospective randomized sduay[J].Anesth Analg，2012，114（1）：233-235.

（收稿日期：2017-08-10）