最顽固的传染病：万年不死的结核菌

结核病被称为世界上最顽固的传染病，活跃于人类漫长历史文明中。科学发展至此，现在我们真的战胜了结核病吗？多年来，诊断、药品、技术都在更新，但结核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。

结核病是一非常古老的传染病。人们在2000多年前的古埃及木乃伊身上发现存在骨结核。近年来通过DNA技术，发现结核病至少已经存在1.5万年。

“白色瘟疫”的历史

说到肺结核的历史，可以追溯到6000年前的意大利和埃及。通过对古人遗骸的研究，英国考古学专家西蒙确定在2300年前，肺结核就存在于英国一些偏僻的村落。而此前，英格兰人一直固执地认为，肺结核是公元1世纪由罗马人带到英伦三岛的。从考古研究来看，早在罗马人抵达英国的300年前，肺结核就已在此地扎根了。中国在2100年前埋葬的古尸——湖南长沙马王堆汉墓发掘出的女尸也发现左肺上部肺门处有结核病的钙化灶。在埃及也曾发现感染了结核病的木乃伊。

在古印度，居于最高种姓的婆罗门是不允许和有结核病的家族联姻的。在18、19世纪的英格兰，那些死于结核病的人，他们的坟墓都会在下葬几个月甚至几年后被掘开，人们希望籍此阻止病魔降临到活人，或者把活人的生命力吸干。

由于古时候对结核病没有统一的命名，许多看似无关联的疾病实际上是不同形式的结核病。比如：寻常性狼疮是皮肤结核，痨病是肺结核，波特式病是脊柱结核等。

伴随着近代工业的产生和迅猛发展，城市化运动加速，各主要发达国家的城市人口以空前的规模急剧增加。但是，大量涌入城市的人们，他们的生活、生存条件却没有得到相应的改善。现代医学研究表明，住宅拥挤、通风不畅、空气污浊、食物污染、营养不良等情况的出现，很容易导致各种传染病的滋生和流行，而肺结核又是流行最广、最频繁，并且特别容易导致死亡的传染病之一。19世纪，结核病在欧洲和北美大肆流行，散布到社会各个阶层，贫苦人群成为主要入侵对象。结核病夺去了许多人的生命。据统计，从滑铁卢戰役到第一次世界大战爆发前，20-60岁的成年人中，肺结核的死亡率是97%，结核病人的面色多是苍白的，只是在午后才出现特有的潮红，所以人们把结核病称为“白色瘟疫”。

后来的医学研究表明，结核病病原体进入人体后，往往先扩散至人的全身，并且在组织内长期潜伏，直到人的抵抗力低落时才致人发病。因此在体力劳动者中，患结核病的多为城市贫民，而在脑力劳动者中，患结核病的多数是生活没有规律，精神压抑、心情忧郁的浪漫艺术家。因此有人说，肺结核是“艺术家的疾病”，如肖邦、拜伦、卡夫卡、劳伦斯、雪莱、席勒、勃朗宁以及中国的郁达夫都患有肺结核。

结核病之所以受到文学家的“垂青”，可能还有一个原因是这种疾病的确古老，其危害的范围广，受害人数多，对人类的威胁大，因此才有众多作家将敏锐的目光聚焦到结核病，以此为线索展开作家对生活的观察和对社会的思考。

-40℃下可长时间存活

为了弄清结核病的真正原因，科学家投入到寻找元凶的战斗中。19世纪后半叶是医学病原学获得丰收的年代，涌现出巴斯德、科赫、梅契尼可夫、志贺杰等一大批优秀的微生物学家，结核杆菌也是在这一时期发现的。

结核杆菌的个头非常小，直径1至4微米，大概相当于人头发直径的1/60。因此人肉眼无法看到，要看到结核杆菌须借助于显微镜。

结核杆菌喜欢氧环境。结核病灶常见于人的肺上叶也是这一缘故，因为肺上叶氧含量高。结核杆菌还喜欢低温环境。结核菌在-6℃至-8℃下存活4至5年，在-40℃下可长时间存活。结核病生长缓慢，结核杆菌14至24小时才能繁殖一代，而大肠杆菌20分钟即可繁殖一代。

人类早期与结核病的抗争犹如在黑暗中行路，诊断和治疗都是盲目的。1820年，英国医生卡森成功地发明了实验动物的肺萎陷疗法，为人工气胸疗治疗结核病指明了方向。经过不断尝试，20世纪20年代以后人工气胸疗法逐渐得到推广。这种方法虽然有效，但局限性强，创伤性和副作用也较多，于是人们想到直接切除局部的结核病灶。

同时链霉素的发明增强了人类战胜结核病的信心。1944年瓦克斯曼发明的链霉素使结核病不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物相继合成，全球肺结核患者大大减少。

抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭结核病。但是人们在看到药物的强大作用的同时，也感受到危机，结核病大有死灰复燃之势。这主要是近20年，世界许多地区的肺结核防治系统遭到破坏；艾滋病患者和感染者增多，艾滋病人感染肺结核的几率是正常人的30倍；多种抗药性结核菌株产生，增加了肺结核防治的难度等。结核病向人类发起了新一轮的挑战。

据估计，目前全球有17亿结核菌感染者，结核病患者约有2000万，每年新增病例800万，死亡人数300万。2011-2016年，中国年报告结核病患者数均在90万左右，中国处于全球30个结核病高负担国家行列。

消灭结核能否实现

2014年，WHO世界卫生组织提出了一个颇具雄心的目标——“2035年在全球实现结核病零死亡、零发病、零痛苦；2050年彻底消灭结核病”。具体指标是：到2035年，发病率从目前的125人/10万人，降低到10人以下；2050年再把每10万人发病数降低到0.1人。

但难处和困阻很多。首先是，结核病仍无有效疫苗。消灭传染病的最佳方式就是疫苗，各国普遍接种的卡介苗可以一定程度上预防儿童发展成严重的结核病类型，但不能保护儿童和成人不发生结核病。

另一方面的矛盾是，从全球来看，结核病感染主要发生在欠发达国家和地区，而在研发能力强的发达国家却很少。因此，发达国家投资研发结核新药的意愿较弱，多年来结核病特别是耐药结核新药产出极少。而从投入上看，全球投入到结核病的研发资金只有艾滋病的一半。

在新药贝达喹啉被批准之前，结核病领域已经50年没有新药面世了。之前最年轻的药物利福平，是1963年被发现的。“现在用的仍是50年前的老药，这等于我们拿着小米加步枪，在跟一个进化了几千年的敌人打仗，真的很吃力。”盖茨基金会高级项目官桓世彤举例，结核病新药在美国上市四年了，使用情况很不好。因为发达国家需求少，发展中国家用不起。

人们往往以为消灭结核病只是卫生部门的事，但这远远不够。

在基层调研时发现，耐多药结核的治疗在国内不同部门设计的政策上会遇到冲突。譬如，根据WHO和疾控部门的指南，这类病人前几个月需住院治疗，度过所谓的强化期。但一些地方的医保部门给耐药结核在地级市医院住院治疗的报销设置了很高的起付线，不少病人因为开销达不到而无法住院，即便住了，也无法住太久。

投入则是最大的问题。WHO最新报告指出，在结核病预防和治疗方面，2016年，低收入和中等收入国家的投入比目标的92亿美元缺少近23亿美元。此外，每年至少还需要另外的12亿美元来加快开发新疫苗、诊断制剂和药物。

防治结核病仍然任重而道远。

（《南方周末》2016.12.3等）