复发性流产的治疗

俞佳

面对一次次的流产，保胎失败，给女性及其家庭带来了很大的伤害。之前，我们介绍了复发性流产的原因，现在，我们针对每一个原因来了解一下不同的治疗方法，看看黄体支持、抗凝、免疫调节……哪一种才是最适合你的。

复发性流产病因复杂，主要包括子宫解剖异常、内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱、遗传因素、感染因素等。

1.子宫解剖异常

子宫解剖异常导致的复发性流产约占12%～15%，包括各种子宫先天畸形宫腔粘连、子宫肌瘤或子宫腺肌症、以及宫颈机能不全等疾病。子宫畸形的种类很多，临床常见与流产相关的主要有纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫及子宫发育不良。宫腔镜已成为切除子宫纵隔的主要手段，但并非所有纵隔子宫的妇女都需手术治疗，因此，在切除宫底部位纵隔时应保留一定的厚度，避免子宫穿孔。对于鞍状子宫、双角子宫、单角子宫及子宫发育不良，临床首先不会选择手术治疗，子宫发育不良大多以激素类药物治疗为主。

对于宫腔粘连的患者而言，在宫腔镜直视下可有针对性分离或切除宫腔粘连带，尽可能恢复正常的宫腔形态，术后恢复正常月经周期，改善妊娠结局，是目前首选的治疗方法。为了防止宫腔再粘连，术后常规置放宫内节育器（IUD）至少3个月，并补充雌孕激素周期治疗，以促进子宫内膜修复。也可术后在宫腔放置透明质酸凝胶、水囊等防止宫腔再粘连的发生。

子宫肌壁间肌瘤或者子宫浆膜下肌瘤，根据肌瘤的大小、位置、数目、宫腔是否变形以及流产的特点判断是否与流产有关，必要时可在腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤剔除术。子宫黏膜下肌瘤一旦确诊，应立即在宫腔镜下行肌瘤电切除术。子宫腺肌病是目前临床治疗较棘手的疾病，对于进入辅助生殖周期的反复自然流产（RSA）患者，大多进行促性腺激素释放激素（GnRh）治疗3～6个月，改善子宫腺肌症病灶，提高妊娠率。

宫颈机能不全的治疗目前以手术为主，尤其是孕期择期性宫颈环扎术。宫颈环扎术为主要的治疗手段， 旨在修复并建立正常宫颈结构、形态和宫颈内口的括约功能，维持妊娠至足月或尽可能延长孕周。

2.内分泌异常

（1）黄体功能不全：一般在排卵后用人绒毛膜促性腺激素（HCG）或天然孕激素黄体支持。

（2）多囊卵巢综合征：可以用克罗米芬诱发排卵，同时注意多囊卵巢综合征大多合并胰岛素抵抗，二甲双胍可降低多囊卵巢综合征（PCOS）患者的流产率。

（3）甲狀腺功能紊乱：甲亢、甲减的患者均需要再次妊娠前将甲状腺功能控制在正常范围，必要时孕后仍需积极用药。甲减患者常规选择优甲乐片口服，甲亢患者一般在孕3月内选择丙基硫氧嘧啶治疗。

（4）高泌乳素血症：溴隐亭作为降低泌乳素的一线用线，但妊娠后是否仍需服用溴隐亭治疗仍存在争议。

（5）糖尿病：孕前在专科医生指导下将血糖控制在正常范围，孕后可改为胰岛素注射。

3.血栓前状态

低分子肝素的单独应用或联合阿司匹林应用是目前最主要的治疗方式。孕期使用低分子肝素是安全的，因为其不通过胎盘屏障，不会增加胎儿出血的风险发生。

4.免疫紊乱

同种免疫型复发性流产主要表现为封闭抗体的缺乏，可通过淋巴细胞注射主动免疫疗法进行治疗。自然杀伤细胞（NK）功能紊乱可静脉注射免疫球蛋白。对于复杂性免疫紊乱，可用环孢素治疗。

自身免疫型复发性流产，如心磷脂抗体阳性者，可用小剂量阿司匹林；抗核抗体阳性者，在排除其他结缔组织疾病后，可用小剂量强的松治疗；抗透明带抗体阳性可用知柏地黄丸滋补肾阴，清泻虚火。抗精子抗体阳性者可用避孕套避孕3～6个月，待抗体转阴后再妊娠。

5.遗传因素

对于染色体异常导致的复发性流产目前尚缺乏有效的治疗方法，虽然辅助生子技术的发展，但在胚胎植入前进行染色体筛查是非常必要的。

6.感染因素

支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒及弓形虫病毒等均可能导致复发性流产，故需在孕前针对病原体治疗，待转阴后准备妊娠。

除此之外，中医药在复发性流产的治疗中也起到越来越关键的作用。RSA的中医辨证以肾虚及脾肾两虚为多见，可选用泰山磐石散、滋肾育胎丸等中药复方固冲安胎治疗。