公立医院落实全面预算管理的思考

李一强

2015|国家财政部、卫计委提出7《关于加强公立医院财务和预算管理鲍指导意见》（财社【2015】 263号文件），文件要求公立医院要推行全面预算管理，强化预算约束，加强收支运行管理，提高公立医院资源的利用效率。并提出了落实的时间要求和质量要求。对公立医院开展全面预算管理工作起到巨大的推动作用。公立医院落实全面预算管理工作要在三个阶段下功夫，即预算编裁：阶段，科学编制预算，让预算更贴近实际，准确度更高。预算执行阶段，执行预算管理制度和流程，有效控制预算支出。预算考评阶段，客观公正考核预算执行情况，奖优罚劣，促进全面预算管理工作的提升。

公立医院 全面预算

科学编制 有效控制 管理提升

2015年国家财政部、卫计委提出了《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社【2015】263号文件），文件要求公立医院要推行全面预算管理，强化预算约束，加强收支运行管理，提高公立医院资源的利用效率，并提出了具体的时间要求“在2016年底，所用公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化”。作为公立医院面对新的形势和要求，必须转变观念，围绕公立医院的战略规划，借助全面预算这一管理工具，整合好医院全部财务和非财务资源，以达到实现公立医院战略目标的目的。

公立医院全面预算管理的内涵

预算是公立医院在战略规划、预测、决策的基础上，以数量和金额形式反映的特定期间具体计划，即公立医院特定期间的资源配置状况和经营活动的详尽安排。全面预算则是在预算的基础上强调全面性。全面预算管理以全面预算为基础，是一个基础活动全员参与、业务范围全面覆盖、管理流程全程跟踪的综合管理系统。全面预算管理可以使公立医院的长短期战略目标与其年度行动计划很好的协调起来。通过全面预算编制、实施和修正调整过程，可以使公立医院的战略落到实处，为战略目标的实现提供合理的保证。其功能主要有：规划和计划功能；沟通和协调功能；控制和监督功能-美国著名管理学家戴维-奥利曾经指出：全面预算管理是为数不多的几个能把组织的所有关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法之一。

公立医院落实全面预算管理的现状

按照国家财政部和卫计委的要求，公立医院建立和实行全面预算管理制度已经一年多了，目前，大部分医院的推进过程并不令人满意，主要表现在以下几个方面：

（1）预算的编制存在一定的盲目性和局部利益驱动性。在编制下一年度预算时通常都是财务人员根据上年的实际，结合本年度短期增长率的主观预测，来确定本年度的预算，报医院管理层批准，报上级主管部门和财政部门批复后执行。由于缺乏全面预算的“全员”参与，其合理性和准确性大打折扣。这种一定的盲目性在全面预算的实际执行过程中很容易造成实际执行和预算的背离。还有部分医院为获得更多的财政补贴款，在上报主管部门和财政部门的基本支出和专项支出预算上人为扩大额度，造成预算支出虚增。这种不合理的预算申报一但批复执行，将会给国家财政资金带来损失，造成公立医院资源的严重浪费。

（2）预算实际执行过程中脱离预算目标。除了预算编制不合理因素外，与预算执行过程中缺乏“刚性”控制有直接关系。预算执行随意性较大，各个部门对报销项目、额度并没有完全依照预算执行。财务部门监督不到位，对偏离预算项目和额度的支出有领导签字就予以报销。例如：会议费、差旅费、公务招待费的预算达成率普遍偏高。此外，对预算外项目并没有按照规定的程序调整审批，只要有领导审批签字，财务部门就直接列支，造成预算项目间互相挤占。预算执行缺乏严肃性。预算控制失效。

（3）预算监督、考评执行力不够，流于形式。原因是缺乏系统完善的预算目标考评制度。

造成不能准确剖析预算编制和执行过程中存在的问题，无法有针对性找出系统性改进全面预算管理工作的方法。即使有一些局部整改措施往往也是停留在书面总结上，整改措施没有“落地”。

（4）全面预算的信息化程度低。全面预算涉及公立医院经营和管理的方方面面，从期初的预算编制到期中的预算控制、调整及监督期末的预算考评等一系列管理活动比较复杂。需要强大的信息平台给与支持。但是，大部分医院的信息化程度并不高，年度预算的编制、执行、反馈等工作还处于手工操作阶段，预算报表工作量大，繁琐，出现差错几率大。另外，财务账务系统软件、HIS业务系统软件、成本核算系统软件等尚未集成，造成预算执行数与预算比较的实时监控无法实现，使监管滞后缺位。公立医院推行全面预算管理的思考

公立医院推进全面预算管理工作，要在预算管理的三个阶段即预算编制阶段、预算执行阶段、预算考评阶段分别细化改进措施，使预算约速作用逐渐增强。同时，加快全面预算管理的信息化建设，建立公立医院预算管理系统、成本管理系统、财务管理系统、业务管理系统的共享平台。提高全面预算管理系统的工作效率。

（1）公立医院的预算编制方式适合于混合式预算。预算编制阶段，围绕医院的发展战略，发动“全员”参与预算的编制工作，医院管理层要动员各医疗业务科室，各职能部门，医院全体员工，参与预算编制工作。这样的预算编制基础好，更贴近实际，准确度更高。例如在确定门急诊人次增长率、出院人次增长率等关键指标时必须有医务部牵头，其他业务部门参与其中，在分析医院过往运营情况、外部医疗环境变化情况的基础上，确定预算指标值。预算编制工作要分解到部门，各部门分别做好各自的预算。临床科室、医技科室做好本部门收入、支出预算；医辅科室、职能科室做好本部门支出预算，例如：人力资源部门做好人力资源成本预算，科教部门做好科研经费预算和职工教育经费预算，财务部门做好投融资预算等等。最后，由财务部门汇总各科室、部门预算，形成公立医院的年度预算，年度预算还要细分到月度，便于预算的实际执行和控制。在预算编制的整个过程中需要管理层和业务部门经过多次的讨论、互动、争辩已达成共识。需要强调的是预算编制完成后，从医院层面要审视一下整体预算编制是否與公立医院战略管理流程相一致，指标体系是否科学合理，某些假设是否合理，预测的准确性是否高。如果是肯定的回答，预算编制基本达到了要求。反之，需要查找关联原因，重新修订预算，直到达标为止。

（2）预算执行阶段的重点工作任务是控制，控制的标准就是各项预算指标。在预算执行过程中，需要定期将预算执行数与预算数进行对比分析，以便及时发现问题，查找原因，解决问题。要建立严格的预算审批制度和流程，要严格执行预算审批制度和流程，预算内审批执行正常的、简化的流程控制，坚决做到没有预算的支出不批、不支。超预算支出超出部分不批、不支。充分体现出全面预算管理的“刚性”控制要求。对超预算支出项目和预算外支出项目，首先做出判断是否是医院必须支出的，如不支出会对医院的运营和管理产生重大不利影响的事项。如果确定是，对于超预算审批控制，执行额外审批流程，根据额度分级审核。对于预算外审批控制，执行更为严格的特殊审批流程应报经上级主管部门和财政部门审核批准。这方面财政部门对公立医院都有严格的制度要求。公立医院需严格按制度执行。当然，绝对强调预算的“刚性”和严肃性也是不正确的，当公立医院运营的内外环境发生重大变化时，医院管理层就需要调整预算，但这种调整必须按规定的程序进行。

（3）全面预算考核是公立医院预算管理的重要一环，起着承上启下的作用。至少一年一考评，在考评阶段，通过设计公平合理、系统完善的预算目标考核制度，通过量化的关键业绩指标对医院管理層、业务科室、职能部门、员工进行考核。考核的主要内容分为两个层面：

1.对医院全面预算完成情况的考核。主要针对科室、部门预算指标完成情况的考核，例如：骨科：收入预算指标是否达成？支出是否控制在预算之内？手术例数是否完成？人力资源部：全院人力资源成本是否控制在预算之内？科教科：科研经费是否按规定渠道使用？使用额度是否超标？通过考核评价，对达标科室和部门进行奖励，对未达标科室和部门进行处罚。鼓励科室、部门超额完成预算目标，对于考评结果的运用，不要仅局限于奖惩，更关键的是总结出好的经验和方法，推进全面预算管理工作更高效、更科学，促进医院稳步发展。

2.对医院全面预算组织工作的考核。实际是对医院预算管理各个环节工作质量的评价，目的是为了提高公立医院全面预算管理工作水平。考核对象是医院管理层和预算编制、总体控制部门。考评内容有：预算编制是否准确、及时、规范；预算分析工作是否及时，是否发现问题，是否提出了应有的改进建议；预算控制是否到位；预算调整是否按程序进行等。

通过两个层面的考核完成了全面预算管理的年度考评工作，出具年度预算考评综合报告，本年度全面预算管理工作全部结束。上一年度年度预算考评综合报告将为下一年度全面预算管理工作的良好开局提供重要参考。使全面预算管理工作步入良性循环。可见每一次循环都会将全面预算管理工作提升一个台阶。

（4）全面预算管理系统是一个环节相扣，内容庞杂，指标繁琐的综合管理系统。实际操作费时费力，管理成本较高，不依托信息系统的提升有些重要的工作都难以及时完成。所以，提高管理效率非常重要。公立医院应加速信息系统平台建设，将现有的财务账务系统软件、HIS业务系统软件、成本核算系统软件等都整合在这个平台上，让其互联互通，资源共享。这样才能改变全面预算管理系统阶段性监控的工作模式，实现实时监控。使年度预算的编制、执行、反馈、分析、考评等工作全部电子化。从而对医院在运行过程中任何财务问题和非财务问题都能够被及时发现，实现问题的快速解决。

[1]胡兆礼，杨灵，运用精益管理理念推进医院全面预算管理的思考.医院管理论坛，2017.3：51-52

[2]祖学亮，徐伟锋，高丹玲，钱敏君，基于精益医疗价值创造理念构建预算管理体系.医院管理论坛，2017.12：48-50

[3]陈圆.运用精益管理理念推进医院预算目标管理的思考-医院管理论坛，2018.2：65-66

[4]方子，乐曲，陶思羽-全面预算管理下公立医院的成本管理分析.中国医院管理，2018_2：53-55