心理治疗效果：在哪里和何所来？

心理治疗走入寻常百姓生活已经有些年头了，但公众对于心理治疗的认识却仍有许多局限。最近一项质性研究表明，普通市民对“心理治疗是什么”了解非常有限，且有不少误解。10名受访者中，1人压根不知道心理治疗这回事，6人回答“不了解”（赵彩，于丽霞，2018）。至于心理治疗的效果，那不仅公众认识模糊，恐怕不少从业者也所知不多。现在我们来聊聊这个话题。

第一个问题

心理治疗有效吗？

要回答这个问题，首先得确定什么是心理治疗的效果。一种做法是跟躯体治疗类比，那心理治疗的效果就是症状的消除与否。但不少人不同意把心理治疗类比为医学治疗，因为来治疗的人，除了症状外，还可能有要解决的生活问题，比如“孩子不听话”“老婆心里没有我”“我该选择孝顺爸妈，留在他们身边，还是追求梦想，去远方的城市工作？”。另一种做法是以当事人对治疗效果的满意度作为效果的评估指标。这个办法看起来能解决单纯症状指标的问题，但一些专业人员认为，当事人的满意度主要取决于情绪感受，而情绪感受不一定能反映客观的效果。所以现在临床研究上采用的效果评估标准，往往是复合的，既使用症状改变标准，也结合当事人满意度。

那么，心理治疗有效吗？

从研究结果来看，总体而言，心理治疗非常有效（Wampold， 2015）。目前的研究表明，以临床症状的改善标准衡量，不分男女老幼，接受心理治疗的个体比不接受心理治疗的个体均有不同程度的改善。

除了症状的改善之外，心理治疗还有另一些好处。其一，心理治疗中，当事人的过程体验更好。其二，心理治疗中，当事人不仅仅只是症状改善，还往往在情绪和行为模式上发生改变。其三，长期的心理治疗还会带来当事人的人生观、价值观的改变，这种改变往往是积极的，能够提高当事人的生活品质。其四，由于当事人在治疗中出现的行为模式和态度方面的改变，他们身边的人会从这种改变中间接获益。

虽然心理治疗总体有效，但不

虽然心理治疗总体有效，但不意味着每个接受治疗的人都会同样获益。有证据表明，对于相当不少比例的当事人，心理治疗是无效的；还有极少部分当事人在接受心理治疗后，情况有所恶化。不过这种恶化并不能完全归因于心理治疗，它们可能有多方面的原因，例如当事人在治疗过程中遭遇生活事件。

第二个问题

哪种心理治疗方法 效果更好？

现代心理治疗仍然是多理论多疗法并存的局面。同一当事人同一问题，依其遇到的治疗师不同，可能会分别接受精神分析疗法、以人为中心疗法、认知行为疗法等。世界上现存的有影响力的治疗方法有十数种之多。因此人们自然想问：不同疗法是否有高低优劣之分？或者，是否某特定疗法更适用于特定的心理障碍？

有趣的是，过去三十多年间，多个研究都表明，任一当事人或任一心理障碍，都能从不同的治疗中得到改善，并且疗效没有明显的优劣差异。这结果被人戏称为“渡渡鸟效应”。在童话爱丽丝漫游奇境记里，动物们进行了一场狂欢般的赛跑，没有规定起点和终点，也没有任何评判规则，最后裁判渡渡鸟宣布，人人皆赢，个个有赏！渡渡鸟效应引起了许多人的好奇。兰伯特等提出，有三种可能导致这个效应：

◎ 条条大路通罗马，不同的疗法可透过不同的治疗过程或机制得到同样的疗效；

◎ 不同的治疗的确产生了不同的疗效，但现有的研究设计或测量没能够把它们检测出来；

◎ 在不同的治疗体系中存在共同的治疗因素，正是这些共同因素导致了治疗效果，但这些共同因素没有被各治疗体系识别出来或不被看重（Lambert & Bergin， 1994）。这三种可能中，共同因素假设受到研究者的重视较多（江光荣，2012）。

第三个问题

心理治疗如何起效？

对于心理治疗如何起效这一问题，每个历史的或现存的治疗体系都做出了它的回答，但大都是一些理论假设或假说。由于研究上的复杂性和技术上的困难，各家的理论都缺乏充足、系统的实证研究支持。目前心理治疗领域关于治疗过程与机制的研究现状仍然是各说各话，没有统一意见和统一结论。近年，威斯康星大学的万普教授（Bruce Wampold）在对大量心理治疗研究文献进行元分析的基础上，提炼出一个心理治疗机制的理论模型（他称之为“情境模型”），引起较为强烈的反响。

“情景模型”提出，心理治疗是在治疗师和当事人之间建立起一种良好的治疗关系的基础上，通过真实关系、期望、工作取向这三条途径的作用，最后导致当事人的改变—包括症状减轻和生活改善。这个模型简介如下：

1 治疗关系

当事人和治疗师之间的良好关系，是心理治疗的基本背景条件，心理治疗效果产生于当事人和治疗师之间良好的治疗关系基础之上。可以将这种治疗关系比作包裹着各种药物的胶囊，起到作用的疗效成分包裹在胶囊之中，而由于有胶囊的存在，我们能够更好地将药物吃下去。因此治疗关系的建立是心理治疗得以进行的背景，是疗效因子得以起作用的基础。

治疗关系中包含着三种重要的成分：信任、理解和专业性。信任是指治疗师和当事人彼此的信任，当事人感觉到他的治疗师是在全心全意帮助他，而不是为了个人的一些利益，同样治疗师也需要对当事人有着充分的信任。理解是治疗关系的核心成分，理解是指治疗师对于当事人内心的情感挣扎、纠结、难以言说的隐私等这些东西，能够贴着当事人的感受去听懂当事人的表达。在理解的过程中，治疗师还要去发现当事人之所以产生某种行为背后的原因。专业性是指治疗师的行为表达，是按照学科训练的基本原则和设置进行的，例如遵从和当事人之间的界限。总而言之关系是治疗得以起效的一个依托。

2真实关系

真实关系是心理治疗三条作用途径中的第一条。真实关系和前面所讲的治疗关系并不相同，真实关系是说两个人在互动过程中所发展出来的一种比较健康的人与人之间的互动以及交流关系。真实关系有着两个核心成分，第一个是关系的双方如其所是地知觉对方，不因个人主观因素对对方产生知觉偏差；第二个是如其所是的做自己，做真實自己。在长期的治疗互动中，由于治疗师如其所是地做自己，给予当事人真实的反馈等行为，当事人也逐渐能够在治疗中如其所是地做自己并知觉治疗师，然后这种改变渐渐地迁移到当事人的实际生活中。

3期望

期望是心理治疗起作用的第二条途径。期望是指当事人是否相信以及在多大程度上相信心理治疗的有效性，相信自己能够从治疗中获得帮助，解除痛苦。期望直接决定着当事人接受治疗的动机力量，一个坚信治疗价值并且热切盼望通过治疗解除痛苦的当事人在治疗过程中会更合作、更认真、更努力，更能够接受指导和解释，并且在遇到困难时也更能够坚持下去。

4工作取向

工作取向是心理治疗起作用的第三条途径。它是指治疗师和当事人在互动的过程中总会去做一些事情，有着一定的目标和行动，而不是无所作为。每次会谈过程中，治疗双方都会围绕当事人的一些困惑、疑问、心结等进行探索、理解、分析，这个过程中当事人和治疗师任务一致、目标也一致。具体到某些流派上，行为治疗就会采取系统脱敏、行为管理等方式来帮助当事人，认知治疗就会集中于对病理性思维进行工作，精神分析会通过移情来帮助当事人获得对自己的理解，工作取向就体现在这些实际的工作过程中。

现代心理治疗产生到现在，大约120年了。这期间心理治疗经历了各种理论和实务上的发展进化，尤其是从起初的贵族气十足的服务演变为平民百姓的日用事物，不能不使人有沧海桑田之感。但心理治疗相较于同时代其他科学和社会实践领域的发展，还真没有多少可自豪的。至少，我们没有底气说，今天的心理治疗疗效，比弗洛伊德老爷子创立精神分析时的疗效，好了多少。