制度分析与发展框架下重庆市家庭医生签约服务政策运行解析

付成林 谢斯琪 黄青 欧书阳

推行家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革的重要任务，是实现健康中国战略的关键途径。但在当前家庭医生签约服务推行过程中，政策“落地难”、居民 “签而不约”普遍存在。为剖析这一现象背后的原因，本文从公共政策制定的角度出发，以制度分析和发展框架为分析工具，解构家庭医生签约服务政策在不同情景中传递、互动和影响机制，进而提出优化政策设计的相关建议。

我国已进入中国特色社会主义发展新时代，人民对更高水平的医疗卫生服务的需要更加强烈。家庭医生制度正是深化医疗卫生体制改革、满足人民健康管理需求的重要支撑。为了落实国务院医改办等七部委联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》政策精神，重庆市出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，指出2017年家庭医生签约服务覆盖率要达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率要达到60%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全部人群。然而，现实中相关政策推行受阻，居民仍然固守传统的就医行为。为何一项利国利民的民生政策却难以被人民接受呢？对此，学术界展开了丰富的研究，纵观学界大致有三种途径：第一，以影响因素、实施现状和评估等为研究内容的的微观途径，大多采用问卷调查法、访谈法，实证调研国内某个地区家庭医生制度实施现状，因应对策。如张跃红等北京市德胜地区居民对家庭医生式服务的知晓、签约情况及其影响因素的研究。第二，以国内外不同家庭医生服务政策等为研究内容的中观途径，多为比较研究。如邱胜等介绍了美国PCMH的发展历程和实施效果，并探讨了其对我国开展家庭医生式服务的启示。第三，以家庭医生制度改革策略、方案、机制等为研究内容的宏观途径，如鲍勇等对家庭医生制度内涵和外延进行了探讨，提出研究家庭医生制度“54321”方案。

纵观三种研究途径，我国家庭医生制度中医生和居民个体属性、人才资源配置、绩效评估等实际问题比较类似。这说明，在这些问题背后可能存在着一个更一般化的问题。最近，高和荣将家庭医生签约服务受阻视作公共政策执行层面的问题，分析了现阶段的理论难以解释家庭医生服务制度的运行困境。从政策执行层面对家庭医生签约服务运行困境的探究，是学界对这一新政策研究的深入拓展。然而家庭医生服务制度和政策是如何在不同情景下传递、互动、影响的呢？为何演变成“签而不约”这一现象？其背后的逻辑是什么？这就是本文所要討论的问题，针对这一问题，笔者以制度分析与发展框架为分析工具，以重庆市为研究对象，进行深入解析。

一、IAD分析框架及其基本要素

制度分析与发展框架是奥斯特罗姆在《制度性的理性选择：对制度分析和发展框架的评估》一书中提出，致力于解释生物物理属性、共同体属性与应用规则等三种外生变量如何影响公共池塘资源自主治理的后果。这一理论既为公共资源的使用者提供一套能够増强互相信任与合作的制度设计方案及标准，同时还用来评估、改善现行的政策制度安排 。IAD框架的行动舞台由行动情景与行动者组成，行动者是对参与者的理论假设。行动情景包括行动者数量、职位、允许的行动、潜在结果、对选择的控制、可获取的信息和对于行动和结果所分配的报酬等七个要素。

二、IAD框架下重庆市家庭医生签约服务政策运行解析

总的来说，理论上家庭医生签约服务中主体的理性选择受到生物物理属性、共同体属性、应用规则和行动情景的影响；实践中家庭医生签约服务政策的运行呈现着自上而下的趋势，不同行动情景中政策输出和结果层层传导又相互影响。

（一）生物物理属性

家庭医生签约服务中的生物物理属性主要由重庆市实行分级诊疗制度现状、家庭医生签约服务特性和居民健康状况构成：1.长期以来，医疗资源短缺，社区居民“看病难”、“看病贵”普遍存在。为改善医疗服务现状，重庆市从2017年起在全市范围内实施分级诊疗制度。 2.家庭医生签约服务是一种以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约的形式，为家庭及其成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务，具有全科服务、双向转诊、精准需求、健康管理、持续综合的特性。3.家庭医生签约服务现阶段主要是针对重特大疾病、慢性病等重点人群，因此居民的健康状况也会影响自身对家庭医生签约服务的选择。

（二）共同体属性

家庭医生签约服务制度安排中，共同体属性集中表现在社群主体的服务认知度和偏好的同质性水平上：1.社群主体对家庭医生签约服务认知偏差显著。在医疗卫生领域内，很多医师认为全科医生只能治小病，比不上专科医生。而作为需求方的社区居民并不清楚家庭医生和家庭医生签约服务的内涵，将家庭医生当作“贵族医生”、“私人医生”，把家庭医生签约服务认为是高消费服务和政府的形式主义。2.社群主体偏好的同质性水平显著。市政府偏好配合国家的健康战略，力图解决医疗资源分配不平衡、利用不充分的问题，满足居民就医需要，维护自身的合法性；基层医疗机构囿于自身匮乏的资源禀赋往往偏好获取更多的财政拨款和优质的医疗资源；社区居民的生活水平不断提高导致健康观发生变化，将更多的资源和注意力分配到家庭的健康支出上。因此，社区居民偏好使用更优质的医疗资源，选择大型公立医院就医，信任和依赖专家医师和熟人医生。

（三）应用规则

应用规则指导了行动者在互动过程中的行为。在家庭医生签约服务的实际运行中，分为两类规则：1.约束力规则。在立宪层面，家庭医生签约服务制度对政策运行的监督约束说明不足，导致政府监督职能的空缺。在集体选择层面，由于没有建立公开的沟通渠道，社区居民的监督职能空缺。上下层监督职能的缺失造成了在操作层面基层医疗机构所受约束力不足。2.信息规则。信息规则规定了行动情境内信息的发布流动渠道、频率、主体、语言等。针对家庭医生签约服务，信息规则主要产生了两方面的影响：供给方和需求方信息不对接、社区居民缺少信息反馈渠道，使得供给方获取的信息失真、不完整；制度宣传上的信息不对称。制度宣传的渠道单一、频率较低、宣传语言涉及专业词汇，造成了需求方对家庭医生签约服务的误解和缺解。

（四）行动舞台上的互动结果分析

行动者依据确定的制度安排做出选择和进行互动，对集体选择情景和操作情景中的互动和行为产生影响。从多层次分析视角看，重庆市家庭医生签约服务政策遵循“自上而下”的政策制定逻辑。在不同的情景中，政府、基层医疗机构和社区居民的互动行为及结果表现如下：

1.立憲情景。立宪情景中政府拥有对制度选择的绝对权威，遵循“自上而下”的传统政策制定逻辑。基层医疗机构作为政策的执行者和服务的生产者，受到政府在人事、财政、绩效、监督等方面的支配，自主性低。而社区居民在制度安排和政策制定中表达诉求和意愿的机会较少，自身需求无法充分且真实地反映出来。立宪层次的制度安排由政府大操大办，政策的协商场域、服务的议价空间被压缩，使政策目标忽视了基层医疗机构的既有资源现状，也忽略了居民自我健康管理的实质需求。

2.集体选择情景。集体选择情景中主要分析基层医疗机构与政府、社区居民是如何进行互动以及结果如何。基层医疗机构作为家庭医生签约服务政策的执行者，对上要进行签约的推广，对下要考虑社区居民的实际需求和使用情况进行医疗资源的调整。一方面，基层医疗机构为完成签约人数指标、获取更多医疗资源，在向政府部门反馈时，对签约数量“报喜”和对现有医疗资源不足“报忧”。另一方面，基层医疗机构在社区居民不完全了解家庭医生签约服务的情况下进行劝导式签约，甚至出现代签现象。而因不同基层医疗机构的资源禀赋不同，导致签约的后续服务质量和健康管理水平呈现出较大差异。

3.操作情景。在操作情景中，居民的选择较为复杂和矛盾，这源自于社群环境的复杂性和居民个体的差异性。根据实际调查分析，物理世界中集中反映出来的“信任问题”和“监督问题”最为普遍。

社区居民因缺乏对基层医疗机构的信任而不签约服务或者签约但不使用服务。这种不信任来自于三个方面。首先，由于目前基层医疗机构提供的医疗服务质量水平较低，无法满足社区居民的医疗需求。其次，在社会关系网络中，他人对家庭医生签约服务的不信任感很容易传播，并迅速发酵、扩散，形成更大范围人群的不信任。最后，清洁工、外来务工人员等对政府存在着长期的偏见，将家庭医生签约服务政策看作形象工程或搞形式主义。这种偏见和抵触情绪在一定程度上也阻碍了家庭医生签约服务的推广。

社区居民难以发挥对基层医疗机构的监督作用。社区居民在医疗服务中长期处于被动地位，这限制了社区居民对基层医疗机构的监督，表现在居民自身监督意愿较低、监督能力欠缺和监督渠道匮乏三个层面，由于缺乏对资金运作、医生履责等情况的监管，家庭医生签约服务难以得到评估和改进。

三、结论与建议

IAD制度分析理论对家庭医生签约服务政策过程的剖析表明，立宪情景内容缺失导致集体选择情景出现问题，这些问题又传递至操作情景中，导致政府、基层医疗机构与居民之间矛盾蓄积、加剧，最终出现“签而不约”的现象。要从根本上解决家庭医生目前“签而不约”的现状，首先必须解决立宪情景的问题，然后才能逐次解决其它各情景中存在的问题。根据上述分析，应着重在以下两个方面加以改善：一是增强服务自主性、提高居民参与度。政府应转变主导角色，给予基层医疗机构更多的自主性，使其能结合现状进行调整，增强政策的活力。此外，大力培养居民参与公共事务的意识和能力，实现政策设计的科学化和民主化。二是完善医疗保障、人才培养等配套制度。保证财政投入，推进医疗资源的下沉；建立利益受损的补偿机制；健全全科医生人才战略培养方案和激励机制，建立起一支稳定、持续发展的社区卫生医疗的基础性队伍。（作者单位为西南大学政治与公共管理学院）