阿片类物质成瘾及戒断后康复的综合心理干预思考

于松 唐洪亮

[摘要] 正常人脑内能够产生阿片类物质，并且存在阿片类物质的受体，参与调节人的正常生理心理功能，此过程受到大脑精密的调控。该文探讨在某些人格倾向，如冲动性和新颖探求等特质的影响下过度使用外源性阿片类物质，导致失调控和代偿性适应而成瘾，进而加重冲动性以致复吸率居高不下的综合心理干预思考。

[关键词] 阿片类；成瘾；戒断后康复；康复；心理干预；Stroop任务

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0092-02

[Abstract] The normal brain can produce the opioids， with a receptor for opioids， which can participate in the adjustment of normal physical and mental functions of human， regulated precisely by the brains. The paper studies some personality trends， such as the excessive usage of exogenous opioids affected by the impulsivity and novelty exploration， leading to the maladjustment and compensatory adaptation thus aggravating the impulsiveness to make the relapse rate at a high level.

[Key words] Opioid； Addiction； Recovery after the withdrawal； Recovery； Mental intervention； Stroop task

阿片类物质是人类正常大脑中产生的一种可调节人体正常生理心理功能的物质，具有安神、镇痛、止泻、止咳等作用[1]，此外它还是一种与大脑的奖赏系统相关的物质。阿片类物质可作为原始刺激物如美味食物，性等刺激的类似物激动中脑-边缘系统多巴胺通路上的多巴胺能μ受体，使神经元发出兴奋性冲动，释放多巴胺，致使机体产生欣快感。在生理情况下，通过神经冲动释放的多巴胺在突出间隙被突触前膜再摄取，这可能是受来自Y-氨基丁酸（GABA）抑制神经元的调控[1-2]。而阿片类物质的过度使用可引起中枢神经系统发生一系列生理、生化和组织形态学上的适应性改变（代偿性适应）引起依赖。这种适应性改变包括两个系统、3个水平和3个时程，它们分别是包括：①2个系统：阿片受体作用系统和非阿片受体作用系统；②3个水平：受体前水平，受体水平和受体后水平；③3个时程：短时程（数分钟或几十分钟，包括受体脱敏），长时程（几小时到几十小时包括受体内吞、降解），超长时程（1年以上）[1-3]。

近几年来对过度使用阿片类物质的男性和女性的研究表明这些人具有高冲动性（包括高运动冲动性、高注意力冲动性和高无计划冲动性）、新颖探求等特质，其中女性除高冲动性外还具有低自我定向性[4]。高冲动性意味着执行控制功能受损，认知冲突监控和解决功能下降，而执行控制功能受损是认知功能障碍的一个预测因素，可由Stroop任务来评估[5]。一般情况下，大脑在监测到冲突行为时，会提高控制水平以顺利完成任务，而阿片类物质成瘾戒断者在Stroop任务中，事件相关电位分别与冲突监控和冲突解决神经加工有关的N450和SP效应消失[5]这种现象说明不是阿片类物质成瘾戒断者无法解决冲突事件，而是他们的大脑无法监控到冲突事件，这导致了由于阿片类物质成瘾所致的脑功能损伤加重了的冲动性，以及可预测的高复吸率。

此外，认知控制的冲突监控理论认为，个体大脑监测到冲突后会启动调节，使认知控制处于一个相对较高的水平，以便调整认知资源和策略，为下一次冲突解决做储备。研究[6]表明，在一致-冲突和冲突-冲突试验中，无论是正常对照组还是阿片类物质戒断组，都显示冲突-冲突条件下反应更快且更准确。这说明，当一个冲突呈现时，被试通过上调控制来处理随后出现的冲突，因此使得反应时间减少。而阿片类物质成瘾戒断者的冲突监控功能损伤时—研究同样发现事件相关电位代表冲突监控的N2效应消失—大脑无法监测到冲突事件就相当于他们的生活中经历一致事件而无法学习新事物。另外的研究[7]显示阿片类物质成瘾戒断患者对存在警觉性的危险信号的高唤醒度刺激情绪反应性降低，提示其对高唤醒度危险性刺激的感受性降低。这也可以印证阿片类物质成瘾戒断患者的冲突监控功能下降。

我国的控毒工作主要有管控毒品来源，惩治吸毒、贩毒人员，戒毒所强制戒毒，以及回归社会4个环节。回归社会主要是社区康复[8-9]。社区康复包括心理干预，生活帮扶等，其中心理干预不仅仅存在于社区康复过程中，在戒毒所强制戒毒过程中就开始了心理干预。目前的心理干预主要包括①动机面询：强化戒毒动机。②标准化的认知行为治疗。③个体支持治疗。④家庭治疗等。从近期戒毒所的调查来看，我国戒毒后复吸率仍高达95%左右，戒毒所强制戒毒的成功率基本达100%，而社区康复过程中由于缺乏后续照顾，心理干预效果不良，生活来源无法落实，以及戒毒所，社区和医疗机构脱轨等原因导致高复吸率和戒毒人员的脱落以及难以跟踪。对于心理干预，由于物质成瘾戒断者的冲突监控和解决能力受损，需要对此进行开发冲突识别的认知功能训练，恢复戒毒患者大脑的学习力和冲突解决功能[10]。对学习的研究表明，学习过程是神经突触的联结过程，随着学习任务的增加，大脑的神经联结变得复杂[11]，在这里，可以乐观地估计通过再训练，大脑的“代偿性适应”还会发生，因此，考虑利用Stroop任务作为训练前后的评估手段，设计系统化、结构化的冲突任务，训练阿片类物质成瘾戒断人员对冲突的识别，配合催眠和情绪训练提高阿片类成瘾戒断人员对冲突的感受，提高警觉，达到体验与认知的协调，同时教给阿片类成瘾戒断人员冲突处理方法，以及生存技能。后续的研究将探讨如何设计系统化、结构化的冲突任务，如何训练冲突识别和冲突感受相协调，以及冲突解决方法。对于女性戒毒者，如前文提到，除了训练恢复冲突监控能力之外，她们的低自我定向性也是应当考虑的范围。

[参考文献]

[1] 李锦，曹丹旎，吴宁，等.抗阿片成瘾药物研究历史与现状[J].中国药理学与毒理学杂志，2012，26（3）：255-262.

[2] 喻东山，葛茂宏，苏海陵，等.精神科合理用药手册[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2016.

[3] 赵铁建.神经生理学[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[4] 苏杭，李质彬，杜江，等.5年随访研究海洛因复吸的预测因子—气质、冲动性和COMT基因多态性的性别差异[J].上海交通大学学报，2015（10）：1452.

[5] 朱千，龚斌，杨波.冲动性对海洛因戒治者执行功能影响的ERP研究[J].中华脑科学行为医学与脑科学杂志，2016，25（2）：144-148.

[6] 周艳艳，任殿强，张海波.长期海洛因戒断者的冲突适应能力—来自ERPs的证据[J].中国临床心理学杂志，2017，25（5）：814-819.

[7] 王愛花，肖壮伟，梅维.fMRI观察海洛因成瘾戒断者情绪加工中的唤醒度异常[J].中国医学影像技术，2011，27（10）：1972-1976.

[8] 谭林湘，陈晗晖，杨芳，等.社区综合干预海洛因依赖者的无缝连接模式研究[J].中华精神科杂志，2013，46（1）：23-27.

[9] 谢斌.住院医师规范化培训精神科示范案例[M].上海：上海交通大学出版社，2016.

[10] McQuown SC， Wood MA.Epigenetic regulation in substance use disorders[J].Curr Psychiatry Rep，2010，12（2）：145-153.

[11] 约翰-安德森.认知心理学及其启示[M].北京：人民邮电出版社，2011.

（收稿日期：2018-07-20）