国家基本药物政策对医疗保险系统的影响

姜少华　张柏杨　杨一恺

[摘要] 国家基本药物政策是指根据基本药物研制、生产、供应、使用、广告、信息提供等环节制定有利于促进合理用药推广的有关法律、条例、策略和措施。该文将以中国为例，讨论国家基本药物政策对医疗保险的系统的影响。通过“全民健康覆盖立方体”模型的运用，具体论述了人群、项目、成本覆盖方面国家基本药物政策所产生的影响，并发现，理论上而言国家基本药物政策将会使参保率不变或降低，并会使其根据实际情况调整项目及成本的覆盖范围。但应该承认，国家基本药物政策对医疗保险系统的作用受多方面因素的影响，不能一概而论，而如何衔接好两者，值得进一步的研究。

[关键词] 国家基本药物政策；医疗保险系统；中国

[中图分类号] R1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0191-03

国家基本药物政策（National Essential Drug Policy， NEDP）是指“根据基本药物研制、生产、供应、使用、广告、信息提供等环节制定有利于促进合理用药推广的有关法律、条例、策略和措施。”[1]医疗保险系统（Medical Insurance System）是指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体[2]。

该文将以中国为例，分析国家基本药物政策对医疗保险系统的影响。文章将在简要介绍中国的基本药物政策以及基本医疗保险体系之后，采用“全民健康覆盖立方体（Universal Health Coverage Cube）”模型[3]作为分析框架，较为全面地分析中国基本药物政策对医保体系的影响。

1 中国国家基本药物政策

中国政府在1979年就已经参与了WHO的基本药物行动计划，并在1981年8月完成了《国家基本药物（西药部分）》的编订工作，1996年出台了第2版《国家基本药物（中西药全部品种目录）》，且分别在1998、2000、2002、2004进行了4次调整[4]。2011 年，中国初步建立国家基本药物制度；2013年5月1日起施行2012版《国家基本药物目录》，相关配套政策正在完善之中；到2020年将全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度[5]。

根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，中国国家基本药物制度指的是“对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度”[6]。而建立国家基本药物制度也是“新医改”五项重点改革之一。中国国家基本药物政策的内容基本参考了WHO的国家基本药物制度框架，并根据其实际情况作了修订[7]。见表1。

总体而言，中国国家基本药物政策取得了较好的成就。在降低医疗费用支出[8]、促进合理用药[9]等方面都起了一定的作用。但也存在一些问题，例如有研究发现在可获得性方面基本药物制度还需进一步改善[10]，基層配备的药品无法满足人民的健康需求等。

2 中国基本医疗保险体系

中国的社会医疗保障体系从建立到发展，到目前为止经历了两大阶段：①计划经济时代的以劳保、公费医疗制度和农村合作医疗为主的公费医疗保障体系；②现阶段的以城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗为主的、各种补充医疗保险为辅的社会医疗保障体系。见图1。

第一阶段中，劳保医疗制度的经费来源于全民所有制企业职工工资。职工及其所供养的直系亲属在企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构所产生的医疗费，可全部或大部分由公费医疗经费开支。而公费医疗制度的主要对象为国家机关、全民所有制事业单位的工作人及离退休人员。经费来源于国家财政，一般在指定医院就诊，待遇基本与劳保医疗相同。农村合作医疗制度对象则为全体农民。通过集体经济和群众筹资形成一定互助医疗基金，社员在各乡/村自建卫生院/室看病时免收“四费”，即挂号费、注射费、换药费和出诊费。

第二阶段的城镇职工基本医疗保险制度则主要针对城镇所有用人单位及其职工。经费由用人单位和职工共同缴纳，实行社会统筹和个人账户相结合，报销范围门诊、住院以及定点零售药店药品、康复、保健品费用等。而农民以家庭为单位自愿参加的新型农村合作医疗制度，则以政府财政筹资为主，保障范围以大病为主、兼顾门诊。城镇居民基本医疗保险制度则针对不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的其他非从业城镇居民，以政府给予补助和个人缴费相结合的方式，重点用于覆盖参保居民的住院和门诊大病医疗支出，部分地区可支付门诊医疗费。

显然，中国不可能孤立地推行国家基本药物政策，而具有筹资和第三方支付两大功能的医疗保险体系，在基药政策的实行过程中发挥着重要的作用。作为“三医”中的重要组成部分，协调好医药和医保，具有很大的现实意义。现今有关医疗保险体系对基本药物政策的干预影响研究已有很多[11]，但针对基药政策对医疗保险体系作用的研究则相对较少[12]，且分析不够深入。因此，本文希望通过分析国家基本药物政策对医疗保险体系的影响，填补这方面的空缺。

3 国家基本药物政策对中国医疗保险体系的影响

“全民健康覆盖立方体（Universal Health Coverage Cube）”模型最初由Busse等[3]提出，并被写入2010年世界卫生报告，为人所熟知。该立方体的横轴由：①宽度：覆盖人群；②深度：覆盖项目的特点与数量；③高度：成本覆盖，即报销的比例三者组成。因与医保紧密相关，因此该文将主要以该种立方体模型作为框架，以中国现行医疗保险体系（城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度）为例，进行较为全面的分析。见图2。

3.1 国家基药政策对医保人群覆盖的影响

与其他二者不同，城镇职工医疗保险要求城镇所有用人单位及其职工参保，且根据2006年颁布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险，进一步扩大了参保人群。因此，可以认为国家基药政策的实施对其可能影响较小，因此本文不加以论述。

而城镇居民医疗保险和新农合制度的参保则采用自愿的方式，因此，理论上而言，基药政策可以多方面影响其覆盖率。考虑到医保的覆盖面仍不够广，例如对于流动人口来说显然我们的关注度不够[13]，同时由于异地报销尚未实现，流动人口实际上处在没有医保覆盖的状态，而这一部分极易受到特定政策的影响，因此首要关注这部分人群。对于这部分人群而言，我们可以注意到现行医保的缺陷在他们身上体现的尤为明显，也极易影响他们的决策。首先，有研究显示医保的未使用率较高，在住院方面为12.6%，而在门诊方面则为53.3%，患者自诊方面为72.6%[14]，较低的未使用率给人以“医保无用”之感，影响其寻求医保覆盖；其次，一些研究也发现较高的人群覆盖率并不意味着较高的风险保障率，特别是对使用城镇居民医疗保险和新农合的民眾来说[15]，而这也加深了未覆盖人群对医保的怀疑；同时，也注意到一些研究表示调查者对医保指定医院不满意程度较高[16]；也有许多研究发现，新农合对穷人医疗服务可及性的提高是有限的[17]，城镇居民保险方面，也有研究表明仅仅依靠医保，无法减轻医疗服务方面的不平等[18]。这种种原因对人群覆盖的潜在影响是巨大的，在基药政策实施之前，由于选择较少，未覆盖人群很可能通过医保来降低风险。而基本药物制度实施之后，由于并没有限制人群，对于几乎所有人而言都是可及的，同时调查发现所有基层医院都已保证了基药的供给，极大程度地降低了未参保或未使用医保人群的健康成本。基于“理性人”假设，该部分人群很可能不去寻求医保，或者不再参加医保，从而使医保覆盖率不变甚至下降。

3.2 国家基药政策对医保项目覆盖的影响

有研究发现，尽管医保的覆盖在门诊补偿、基本医疗服务等方面起了促进作用，但是对于降低灾难性卫生支出方面并没有起相应的作用[19]，同时在慢性病方面覆盖不够。考虑到2012版国家基本药物目录增加了缬沙坦、氨氯地平、阿卡波糖等慢性病用药，同时新增了抗肿瘤药这一大类，对减少慢性病和灾难性卫生支出方面都有一定的作用，弥补了医保项目覆盖的不足。但考虑到基本药物制度并没有自己的筹资体系，为了使更多的人受益，同时，由于遴选原则和遴选人员基本一致[20]，国家基本药物目录与基本医疗保险药品目录的合并成为了许多学者建议的方向。而有关医保项目覆盖的具体调整，需要根据实际情况，加以判断。

3.3 国家基药政策对医保成本覆盖的影响

Wang Yu等人[14]的研究提示尽管医保降低了部分个人卫生支出，但个人卫生支出绝对数额仍较高。Fang Kuangnan等人[19]，Wang Xin等人[16]的研究也印证了这一点。基药政策为了达到使基本药物可及的目的，实际上降低了基本药品的价格，而这在中国体现的更为明显，以“零差价”的形式出现。因此，对于基本药物方面的医疗费用支出必然显著下降，而相应的，在假设其他支出不变的情况下，医保结余将增多。考虑到医保基金的使用须遵循“专款专用”的原则，我们可以认为这一部分结余的资金可以在其他方面发挥作用。换句话说，这可能会引起医保相应报销比例的调整，以实现收支平衡。

4 讨论

理论上而言，国家基本药物政策对医疗保险系统人群、项目以及成本覆盖这3个方面都产生一定的影响。但由于医保系统并不是仅仅针对解决药物领域的问题而设计的，因此我们很难看到基药政策在实际上对医保的产生十分显著的作用。而我们也可以发现，中国的基药政策与医疗保险呈现互补的状态。一方面，基药政策不能完全取代医疗保险；而另一方面，基药政策的落实对医保进行了补充。而如何衔接使二者的所产生的效益最大化，值得进行深入的研究。

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（收稿日期：2018-05-06）