运用PDCA循环持续改进输血同意书填写

陈辉品

[摘要] 目的 运用PDCA循环，规范输血知情同意书的填写。方法 运用PDCA循环理论进行现状评估、找出原因、确定目标、制定对策。对实施PDCA循环前后的3个月输血知情同意书填写进行调查、对照研究。结果 运用PDCA循环后，规范性由54.16%提高到87.61%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 运用PDCA循环法可以持续改进输血知情同意书的规范填写。

[关键词] PDCA循环法；输血知情同意书；医务管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（a）-0075-02

[Abstract] Objective This paper tries to use the PDCA cycle to standardize the written consent form for transfusion. Methods PDCA cycle theory was used to assess the status quo， identify causes， determine goals， and formulate countermeasures. The 3-month transfusion informed consent form before and after the implementation of the PDCA cycle was investigated and controlled. Results After the PDCA cycle was used， the normative rate increased from 54.16% to 87.61%， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion PDCA circulation method can be used to continuously improve the specification of transfusion informed consent form.

[Key words] PDCA circulation； Informed consent for transfusion； Medical management

PDCA 循環包括计划 （Plan）、执行 （Do）、检查（Check）和处理（Action）等步骤，是一种常见持续改进方法，是全面质量管理所应遵循的科学程序之一。

输血治疗知情同意书在临床上已成为一项强制性的措施，对于防范输血风险具有现实性与可追溯性[1]。输血治疗知情同意书的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[2]。原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》中4.19.3.2要求输血必须签署输血知情同意书，同意书至少包括输血次数、输血方式等信息，输血知情同意书入病历保存。但是在实际工作中，我院质控部门发现，存在较多输血知情同意书填写不规范现象，例如无输血知情同意书、输血知情同意书缺少签名、输血知情同意书填写信息缺失或错误等情况，存在很大的医疗质量安全隐患。为提高输血病历质量，避免医疗纠纷和不良事件的发生，该院医务部、输血科、病案室成立持续改进小组，运用PDCA循环规范输血知情同意书填写，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院2016年1—3月所有归档输血病历为活动前组（对照组），2016年4 —12月为对策实施阶段，2017年1—3月为活动后组（实验组）。

1.2 PDCA循环的实施

1.2.1 计划阶段 （1）现状调查，找出问题，分析现状。对该院2016年1—3月所有输血归档病历共733份进行审核，其中397份规范，336份不规范，规范率仅为54.16%。对不规范的336份进行分析，分类见表1。

（2）原因分析。通过调查问卷以及现场访谈，持续改进小组会议提出多种可能，经原因验证，找到5个方面要因：①临床医师法律意识不足，重视程度不够；②部分医师不了解需授权委托的情况和所需的手续；③缺少归档病历审核程序；④使用旧的输血知情同意书模板，模板中缺少输血次数、成分等项目；⑤监管不足，考核力度不够，目前每月质控办仅抽查约两成的输血病历，发现问题后考核较轻。

1.2.2 实施阶段 针对要因，持续改进小组拟定多条改进措施，并从有效性、可行性、经济性3个角度进行评价，选出5条措施并实施：①通过全院培训和科内培训加强输血安全相关法律和制度的培训，对重点的科室，如普外科、妇产科、骨科、血液科进行入科培训，做到横向到边，纵向到底全面覆盖的培训。提高临床医师对输血知情同意书重要性以及完整性的认识；②临床科室在病历归档前自查，避免同意书缺失或填写不全；③病案室在病历归档前进行形式审核，发现形式上的错误，避免重缺；④通过电子病历系统禁用旧版输血知情同意书模板，统一使用新的知情同意书模板，将病历书写规范、三级综合医院评审标准中要求的所有内容均在输血知情同意书模板中格式化，设为勾选项，使得知情同意书的书写完善、简单方便；⑤修订考核措施，如出现输血同意书填写不规范导致病历重缺的，严格考核绩效并记全诊疗组不良记录。

1.2.3 检查阶段 持续改进小组每月检查上个月所有归档的输血病历，查看相关项目是否合格，并对结果考核、公示下发整改通知。每月底进行质量总结 对于每月输血同意书规范情况做出图表曲线，把存在的问题作为下 一个PDCA循环管理的重点。

1.3 统计方法

利用Excel、SPSS 18.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验水平。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过本轮持续改进，全院输血知情同意书规范率由54.16% 上升至87.61%，且干预前后差异有统计学意义（χ2=214.422，P=0.000<0.05），见表2。

持续改进小组认为改进效果明显，并对有效措施进行了标准化如：建立输血知情同意书标准化电子病历模板；建立临床科室质控员制度；负责病历质量审核；制定病案室归档前病历形式审核制度；完善了职能部门对归档病历和运行病历的监管和反馈机制。

但该院输血同意书合格率尚未达到原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》中4.19.3.2条款A 标准100%的要求，持续改进小组拟进入下一个PDCA 循环，通过信息化、精细化的管理手段，进一步规范输血同意书填写。

3 讨论

优良的品质是靠科学的方法管理出来的[3]。作为最常用科学管理工具之一，PDCA 是一项能够提升医院管理水平和管理效率的质量管理模式[4]。输血知情同意书的规范完整是病案质量的重点项目之一，缺少输血知情同意书或同意书严重不规范的病案被视为重缺病案，是医院质控部门重点监管的要点之一。输血知情同意书的填写也关系到患者知情同意权的保护，在日益重视患者权益的今天，更是值得重点关注。在该次持续改进项目中，通过计划、执行、检查和处理等环节，有效提高了输血知情同意书填写的合格率，提高了输血病案质量，也为保护患者合法权益、避免医疗纠纷的发生奠定了坚实的基础。活动中，管理部门通过PDCA循环法的应用，使医疗管理规范化、制度化，提高了管理效率[5-6]；持续改进小组成员也借此对PDCA的原理有了更深入的了解，加强了团队精神和团队协作能力。该研究认为，通过PDCA循环法开展医疗质控持续改进，不僅能提高质量水平，也能规范医院管理，强化管理人员能力，可以在医院管理中广泛使用。

[参考文献]

[1] 詹彤.临床输血知情同意书签署技巧浅析[J].临床输血杂志，2013，26（10）：1050-1052.

[2] 杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17.

[3] 张艳丽，王圣友，王吉善，等.PDCA应用于医院管理的价值分析[J].中国卫生质量管理，2015，22（3）：4-5.

[4] 张娟，张洪成.探讨PDCA循环在医院医保管理中的应用[J].现代医院管理，2015，13（4）：69-71.

[5] 李海波，吕慧敏，赵雅荣.PDCA循环管理法在优质护理质量控制中的应用[J].中国医院管理，2013，33（7）：74-75.

[6] 崔延华.PDCA循环在医院后勤管理中的应用[J].中国科技信息，2010（11）：180-181.

（收稿日期：2018-03-03）