医护协同建立病情早期预警工作流程对精神科危重症识别的效果评价

朱映梅

[摘要] 目的 探讨医护协同建立病情早期预警工作对精神科危重症识别的应用效果。方法 2015年1月—2017年12月建立病情观察早期预警工作流程，对住院患者病情观察中存在的问题进行改进，并将改进前后状况进行比较。结果 精神科住院病区医护人员对危重患者识别率由实施前的78.26%提升至100.00%。结论 建立医护协同病情早期预警工作流程可提高住院病区医护人员对危重患者的识别率，提高护理人员的临床护理能力，降低严重不良事件发生率，提高住院患者安全。

[关键词] 早期预警评分（MEWS）；危重患者；SBAR；精神科

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）07（b）-0054-04

随着急危病重医学的发展，“潜在危重病”越来越受到临床医护人员的重视。所谓“潜在危重病”就是指那些表面上没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命[1]。在英国，多数回顾性研究发现[2-4]：大多数普通病区患者发生病情变化转入ICU前或者发生呼吸心跳骤停前都存在明显的预警信号。这些患者80%以上完全可以在发生该类严重不良事件之前24 h内被观测到，而研究却发现护士往往未能及时将这些恶化迹象通知医生，产生了所谓不恰当的监护（Suboptimal Care）[5]。有研究[2-6]认为：之所以出现该类意外事件一方面与护士的知识、经验不足有关，不能及时预测及发现病情；另一方面与护士在向医生汇报病情时表达不准确或表达不充分，从而使医生不能信服，缺乏及时处理有关。

因此如何早期识别普通病区中潜在危重患者，科学、客观地评价病情，并建立科学、有效、统一的医护沟通标准势在必行。该院是一所三级精神专科医院，主要收治精神障碍患者，但也有部分患者伴有躯体疾病，而这些有潜在躯体疾病的患者不能完全被精神科医护人员所识别，导致延误最佳抢救治疗时机。如何通过量化指标评价疾病严重程度，建立有效的医护沟通模式，有助于患者病情和预后进行准确评估，早期识别潜在危重症，及早干预，从而阻止病情恶化，改善患者预后。该科为收治精神疾病重症患者病区，该院为精神疾病专科医院，对躯体疾病的识别、处理能力均相对综合医院较为薄弱。为了提高精神科住院病区医护人员对危重患者识别率，2015年1月—2017年12月该科建立早期识别危重患者的新型管理模式，其核心构成部分为改良早期预警评分和标准化沟通模式，提高对危重患者的识别率。现报道如下。

1 方法

1.1 计算方法

回顾2015年1月—2016年12月该科出院患者1 490例，查检出符合危重患者诊断标准患者23例，其中5例未被及时识别，危重患者及时识别率78.26%，未识别率为21.7%。计算公式为：及时识别例数/危重患者总例数×100%。结合该院危重患者抢救制度及精神科工作特点，查阅相关文献，将及时限定在2 h内。给出定义：及时识别：在病程记录中记载，2 h内给予处理、用药或诊断。未识别：（MEWS）[6]≥5分或符合规定病种，2 h内未在病程、诊断处理中提及，也未进行相应医疗护理处置。对未识别的病例进行原因统计，统计结果用柏拉图的形式呈现，发现对诊断标准不熟悉占30.8%，对危重患者标准不熟悉占23.1%，不重视占23.1%，，这3项累计占75%，根据“二八原则”将此作为改善重点。病情早期预警评分系统（MEWS）[7]通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，将所有参数评分相加得到一个总分并判断是否达到或超过了事先约定的触发值，从而启动相应的医疗干预预案，由评分表由收缩压、心率、呼吸、意识、体温构成，每个参数0～3分，总分15分。危重患者诊断标准参考《深圳市康宁医院规章制度汇编-医疗分册》中高危重症与疑难疾病诊疗管理制度。

1.2 分析未能及时识别危重患者的原因

全体医护人员讨论分析，绘制鱼骨图进行解析，从人、机、物、法、环5个方面进行分析。①人的因素：专业知识不足，主要表现为对对躯体疾病的诊断标准和对危重患者的诊断标准知识不足，对病情把握不足，应急能力欠缺，经验不足，风险意识不足，未上报上级，未及时通知医生，症状识别能力不足，躯体疾病与精神症状混淆，病人对监护不配合，家属不重视。②方法因素：缺乏危重患者病情早期预警工作流程，缺乏相关知识培训，缺乏考核演练，缺乏对患者及家属进行疾病知识宣教及家属因文化差异掌握有限。③环境因素：其他患者嘈杂影响观察。④物的因素：诊疗器械配备不足，缺乏便携式血氧饱和度监测仪。解析中原因11条，末端原因26條，剔除一些不可控的因素（如经验不足，医护人员年资低属于人力资源问题），于2017年1—2月调查出院患者127例的病程记录和护理记录，对末端原因进行真因验证，将调查结果绘制成柏拉图，再次根据“二八”原则确定未及时识别危重患者的真因为：对危重病的诊断和临床表现专业知识不足，没有建立病情早期预警工作流程，缺乏培训和考核，并将此作为改进重点。

1.3 组织学习，提高思想认识并加强监督和考核

首先科室召集全体医护人员开会，强调及时识别危重患者的重要性，于3月1号、6号、20号及4月2号，4次在科室会议上组织了各种形式的学习，重点强调了及时识别危重患者的重要性，从思想上重视对危重患者的识别，并加强监督和和考核。考核结果作为工作质量与绩效挂钩。

1.4 建立病情早期预警工作流程

由科室护士长和医学博士查阅相关文献建立病情早期预警工作流程，由科室主任和主治医师对流程进行修改，修改后进行试用，试用期发现细节问题再次修订。结合精神科专科特点，采用改良早期预警评分[6]（Modified Early Warning Score，MEWS），见表2。MEWS主要应用于以下几个方面：①早期预警潜在危重患者；②为医护准确沟通病情提供依据；③及时处理病情危重患者。MEWS使得病房护士识别病情更为主动，护士可以根据制定的呼叫医生标准或触发值来决定是否召唤医生[8]。通知医生的沟通程序采用SBAR沟通流程，即Situation（现况），Background（背景），Assessment（评估），Recommendation（建议），分别显示目前发生了什么，应该如何去解决问题的沟通程序。在沟通的过程中，SBAR的沟通内容应根据病情来进行适当调整。Situation（现况）：重点为患者的床号、姓名，想要沟通的问题及传达的情况；Background（背景）：重点为患者的住院日期及诊断、简要病史，到目前为止的重要情形；Assessment（评估）：重点为最近的生命体征数据及观察到的改变状况及检查数据；Recommendation（建议）：重点为后续处理措施及方向，即需要做什么[7]。具体见表3。由于精神科专科医护人员对危重症的病情判断很难做到综合科专科人员水平，因此为避免遗漏识别危重患者，规定所有新入院患者当天及出现病情变化的患者采用MEWS辅助识别，精神科监护室即一级护理、特级护理患者集中收治区每天采用SBAR交接班表格进行交班及向医生汇报病情，由夜班护士每天更新一次，其他班次出现新的情况则手工填入空白处，其中饮食为考虑精神科患者经常出现拒食导致电解质紊乱等加入，按照进食量进行描述，如进食一份就打“√”，一半就写1/2，以此类推。由护士长和医学博士对全体医护人员进行培训，并进行一致性检验后于3月1号开始启用MEWS评分表和SBAR交接班表，启用后对评分和填写质量进行为期一个月的质量控制，确保人人掌握，规范填写、评估和汇报。病情早期预警工作流程见图1，将3分和5分作为潜在危重患者中危和高危的“警戒值”[9]，MEWS≥3分时，做好记录并列入每班交接班内容；MEWS评分3分时，每2 h监测生命体征；必要时通知医生；MEWS评分4分时，通知医生，要求医生30 min内查看患者情况并处理；MEWS≥5分时护士立即报告主管医生，要求医生5 min内查看患者情况并处理，向上级医师汇报，医师予告病重，必要时及时抢救。

1.5 对危重病的诊断标准、临床表现、辅助检查和诊疗护理方法进行培训及考核

除了对全体医护人员进行常见危重病的诊断标准和疾病症状进行培训外，结合该科常见危重疾病如肺栓塞、高血压危象的诊疗和护理措施的学习，学习常见危重疾病的快速识别及处理技巧，常用急救药物的使用方法等。培训老师为科室主任、医院聘任的心血管兼职专家。制订常见危重病演练预案，并常规每月进行演练一次，对培训演练效果进行考核，考核结果与绩效考核挂钩。不熟练的医护人员再次考核熟练为止。

2 结果

追踪了2017年1—12月出院患者793例，查检出危重患者12人次，均全部在2 h内识别出，并采取相应诊疗护理措施。危重患者早期识别率100.00%。对实施前后的危重患者识别率进行比较， 实施病情早期预警识别前危重患者识别率为78.26%，实施后的危重患者识别率为100.00%。2015年1月—2016年12月该科因突发严重躯体疾病抢救无效死亡3例，2017年1—12月未出现抢救无效病例，均抢救成功。见表4。

3 讨论

3.1 医护协同建立病情早期预警工作流程能提高危重患者及时识别率

通过将近1年的探索与实践，推行早期病情预警工作流程，提高了护士、医生的预警意识，减少了临床中患者严重不良事件的发生。护士、医生用科学、客观的数据了解病情的程度，综合考虑患者病情，能够提醒护士是否需要提高护理级别和报告医生，是否需要通知医生观察、处理或转院。特别是对于专业知识缺乏和经验不足的年轻医生和护士，能帮助他们早期发现潜在的危重患者，提高观察频次，及时得到上级的帮助和专业的指导，减少他们的误判率。MEWS和SBAR的应用提高了护士的临床能力和主观能动性，提高了医护沟通的效率。通过建立医护病情早期预警工作流程，及时发现了潜在的危重患者，对危重患者的及时正确救治，极大提高了临床医生护士的抢救成功率，保障了患者的医疗安全，提高了患者满意度。

3.2 提高了精神科临床护士的临床护理能力

由于精神科专科医院以收治精神疾病患者为主，精神科护士较少接触其他专科疾病的患者，而精神疾病患者也可能存在其他疾病影响患者的生命安全，各个专科的诊疗护理技术日新月异，精神科护士在学校获得的其他专科知识已不足以解决其他专科的重症患者的护理问题，在护理这类重症患者不免存在病情观察不到位，抢救处置不及时的情况。因此通过建立病情早期预警工作流程，促使护士主动观察病情，应用科学的评估患者危重程度的工具MEWS发现潜在的危重患者，而改良版SBAR交接班表不仅规范交接班流程，还能提高精神护士的工作效率，减少漏交接，护士在向医生汇报患者病情时有“护士呼叫医生标准流程”，让护士表达信息更加规范、清晰，更能让医生信服。通过改良版精神科SBAR交接班表，训练临床护士主动综合评估患者的病情，并提出护理建议，培养护士的预见性思维能力，及时发现临床护理的风险，有效提高精神科护士的综合护理水平。

3.3 降低了严重不良事件的发生

在建立病情早期预警工作流程之前，2015年抢救无效1例，2016年抢救无效2例，除了患者病情突发，抢救难度大之外，也与未及时识别患者危重病情变化，医护人员的抢救技能不熟练有关。通过建立病情早期预警工作流程，运用MEWS及时识别潜在的危重患者，护士评判性思维能力提高，使用SBARS交接班表对患者进行全面掌握病情，对患者的临床表现进行综合分析及推理，向医生提出合理建议，提醒接班护士关注的重点内容。科室定期进行医护联合演练危重患者抢救，提高了医护人员对大型危重患者的抢救技能及配合能力，减少抢救中的慌乱，及时转诊重症患者到综合医院进一步治疗。实施医护协调建立早期病情预警工作流程后，2017年1—12月，未发生抢救无效案例，提高了患者安全，降低了严重不良事件的发生。

综上所述，医护协同建立病情早期预警工作流程能提高精神科危重症识别率，提高医护人员对危重患者抢救成功率，及时转诊患者，提高临床护士的临床护理能力，规范交接班内容和流程，通过科学的评估、护理及管理，提高患者的安全，值得在精神科专科病区推广与借鉴。不足之处是我科收集的数据较少，还需要在日后的工作中不断积累原始数据，继续开展大数据研究，另外也发现重症肺炎患者血氧饱和度很低，仅靠呼吸平律快，而血压、心率、体温正常情况下，不能仅靠MEWS评分来判断患者的危重程度，否则影响患者的抢救时机，需要根据专科特色改进MEWS评分。

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（收稿日期：2018-04-18）