我国公立医院规模扩张特点及控制策略研究

张涛 罗昊宇 张华玲

[摘要] 我国公立医院自上世纪90时代起进入到高速扩张阶段，尤其是大型公立医院发展尤其迅猛，自新医改推行以来，国家卫生计生委下发通知，要求各地控制公立医院规模过快扩张，防范公立医院扩张过程中的管理和财务等风险。公立医院规模扩张可能造成的不良影响也引起学界的重视和社会的关注。通过梳理我国公立医院规模扩张的特点，剖析规模扩张背后的原因，归纳控制规模扩张的途径，从而提出具体的控制策略。

[关键词] 公立医院；规模扩张；控制策略

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（c）-0180-03

[Abstract] Since the 90s of last century， public hospitals in China have entered a period of rapid expansion. Especially since the development of large-scale public hospitals is particularly rapid， since the introduction of new medical reform， the State Health and Family Planning Commission has issued a circular requiring all localities to control the excessive expansion of public hospitals and prevent public Hospital expansion in the management and financial risks. The possible adverse effects caused by the expansion of public hospitals also attract academic attention and social concern. By combing the characteristics of the scale expansion of public hospitals in China， the reasons behind the scale expansion the ways to control the expansion of scale were analyzed and summarized， and then specific control strategies were proposed.

[Key words] Public hospital； Scale expansion； Policy recommendations

我国公立医院自上世纪90时代起进入到高速扩张阶段，尤其是大型公立医院发展尤其迅猛，自新医改推行以来，国家卫生计生委下发通知，要求各地控制公立医院规模过快扩张，防范公立医院扩张过程中的管理和财务等风险。公立医院规模扩张可能造成的不良影响也引起学界的重视和社会的关注。通过梳理我国公立医院规模扩张的特点，剖析规模扩张背后的原因，归纳控制规模扩张的途径，从而提出具体的控制策略。

1 我国公立医院规模扩张的特点

1.1 公立医院数量和规模整体增长迅速

从1980—2016年底，我国医院数量从1980年的9 902家增至2016年的29 140家，床位数量从1980年的119.58万张增长到了2016年的568.89万张。2016年底全國公立医院数量为12 698家，床位数为445万张。2012—2016年医院床位不断增加，5年时间增加87.1万张。说明公立医院数量和规模整体增长迅速。

1.2 大型公立医院数量和规模占据主导地位

2016年我国三级医院总数为2 231家，占所有公立医院的7.65%，超过800张床位数的公立医院有1 247家，500～799张床位的公立医院1 523家。近十年，我国大型医院床位规模约増长迅速，超过800张床位医院的年平均增长速度达到18.68%，800张床位以上大型医院数量増长了近400%[1]。

1.3 超大单体医院规模增长较快

截至2014年，4 000 张以上床位的超大单体医院已有10 所之多，这样大规模的超大单体医院的数量在世界上也是少有。最为突出的代表就是位于河南省郑州市的郑大一附院的几个院区的总床位数更是突破了10 000张。除此之外，超过2 000张床位的单体公立医院也为数不少[2]。

2 我国公立医院规模扩张的原因分析

2.1 体制机制因素

公立医院的大规模扩张的背后不可回避的就是发展过程中体制机制的因素。由于经济增长要求的原因，急需寻求提升经济增长的着力点和支撑点，人民群众日益增长对医疗的需求与供给之间不平衡不充分之间的矛盾日益显现，因此，对于某些地方政府而言，由于公立医院的医疗质量与安全的保障程度高，一方面，对于其在进行规模扩张时，基本都是采取默许或鼓励态度，相关政策上给予优惠和支持；另一方面，公立医院本身的在医保政策、学科发展、诊疗技术推广的优势，两个方面相互作用，客观上也促成了医院规模持续扩张[3]。

2.2 基本医疗保险覆盖的因素

我国的社会基本医疗保险包括三部分：城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗，城镇居民基本医疗保险，这3种保险分别是对应不同的人群划分，目前基本医疗保险覆盖的人群范围不断扩大，发展过程中，国家也在不断地提高保障的水平，报销比例也在逐步的提升，享受基本医疗保险使得覆盖人群医疗服务中的实际承受金额不断下降，因此对于医疗服务的需求也在提升，客观上也导致了扩张医院的规模。

2.3 诊疗体系因素

自从新一轮医改开始以来，医改向纵深发展，建立双向转诊的分级诊疗制度逐渐明晰，但由于基本医疗保险的联动手段局限，仅通过首诊的基层医疗卫生机构自费比例的降低并不能有效地将患者进行正向的流动。患者通过用脚投票的方式，依然可以选择其认为相对医疗质量和安全给为有保障的医疗机构，尤其是公立医院。公立医院的资源布局以及患者需求的迫切性也催生了公立医院规模扩张无法得到有效约束的结果。

2.4 医疗资源配置因素

从公立医院的历史发展来看，公立医院作为国营或集体办医院一直是处于重要的地位，我国幅员辽阔，人口分布不均匀，经济发展不平衡，这些相关因素共同作用使得医疗资源的配置还有待调整和完善，公立医院历史悠久，其人，财，物包括技术都汇聚了优质的资源。尤其是在区域中心的霸主地位一时难以撼动，其在医疗质量和安全的保障，最新诊疗技术的采用和适宜技术的推广都是处于领先地位，也有能力有需求进行设备、人才和技术的再投入，因此其规模的持续扩张与资源配置的不平衡相互作用。

3 目前我国公立医院控制规模扩张的途径

3.1 行政决策类

这一类方法主要是通过政策文件的形式进行对公立医院控制规模扩张的制约，散落在几个文件中，从2010年起，包括了国家卫生计生委《关于公立医院改革试点的指导意见》《关于做好试点城市公立医院布局与结构调整工作的通知》《深化醫药卫生体制改革2014年重点工作任务》《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。其中，最为突出的是2014年6月，国家卫生计生委印发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》这是针对公立医院规模过快扩张的一个重要文件，也体现了出台的紧急程度，更说明了对于公立医院规模扩张控制的决心。

3.2 学术研究类

这一类方法主要是学术层面理论的探讨，主要是从定性研究和定量分析两个角度。对于定量的分析主要是针对公立医院适宜规模。

滕乐飞[4]在对政府办中医类医院进行了规模效益研究，估算三级中医类医院适宜床位参考值平均为483张，二级中医类医院适宜床位参考值平均为162张，一级政府办中医类医院样本较小，未能获得相应参考值。王珊提出大型公立医院床位发展适宜模式的观点，认为大型公立医院采用纵向结合的形式，从体系均衡角度具备较大优势。粗略估算纵向结合模式在效率、成本、效果等方面具有良好预期结果。

3.3 对于两种途径的评价

第一种行政决策类，主要是通过政府行政部门以文件的形式进行强制推进，其决策的推动通过层层进行，但不同区域的实际情况有所差别，其对应的措施手段也不尽相同，导致政策的协调性、弹性和可持续性有待加强，执行力度打折扣。

第二种学术研究类。其研究方法上来看主要是通过抽样样本的采集然后构建评价指标以及评价的体系，因此样本的选择和函数变量级指标制定的科学性和严谨性要求很高，目前的研究结果来看，其结论差异性较大[5]。

4 我国控制公立医院规模扩张的措施建议

4.1 统筹整体规划、协调区域平衡

从目前来看，未来的很长一段时间，对于医院的床位需求仍很高涨，这种增长的需求主要来源于前文所述的医疗需求增长，如人口老龄化、城市迁移、疾病谱变迁、医疗保障全面覆盖等因素影响的医疗服务需求，那么做好区域资源的规划十分重要，目前的医联体政策鼓励公立医院资源下沉对基层医疗卫生机构通过医联体的方式来进行资源的协调平衡发展，从而实现医疗服务体系的重新构建和资源整合。

4.2 因地制宜完善分级诊疗政策

通过因地制宜完善的分级诊疗制度有利于实现不同级别和类型医疗卫生机构之间的分工协作，提高医疗卫生服务体系的总体效率；有利于促进优质医疗卫生资源纵向流动，提高基层医疗卫生机构的服务水平和基本医疗卫生服务的可及性；有利于实现预防、治疗、康复、护理的紧密衔接，为患者提供连续性医疗卫生服务和健康管理服务；有利于引导常见病、多发病患者的合理分流，减轻患者就医经济负担。

4.3 大力发展社会办医

建立部门协商机制，为促进社会办医政策落地，由省级卫生计生部门牵头，与人社、物价、住建、消防、税务、国土、环保部门建立协商机制，在医疗机构设置审批、医保支持、土地、税收方面等方面实现和公立医院同等待遇；立良性的人才引进和培养机制。建立良性的人才引进和培养机制除了资金和技术支撑外，还在于与公立医院享受同等的职称评定和晋升的渠道及空间，并注重医院品牌建设，实现专业技术人员的个人价值和社会价值，从而增强医疗服务体系活力，满足群众多层次多元化医疗服务需求。

[参考文献]

[1] 张涛.控制公立医院盲目扩张利弊[J].中国医院院长，2017（14）：83-85.

[2] 宋喜国，刘瑞林.论公立大医院规模扩张与建立新型医疗服务体系的冲突[J].中国卫生经济，2013（5）：30-31.

[3] 罗力.我国公立医院规模扩张的制度环境分析[J].中国医院管理，2014（11）：1-2.

[4] 罗桢妮，林晓欣，林培君，等.基于数据包络分析法的医院规模效益研究[J].中国医院，2016（6）：18-20.

[5] 危凤卿，袁素维，刘雯薇，等.“十二五”末我国公立医院数量与规模配置评价[J].中国医院管理，2015（35）：6-9.

（收稿日期：2017-12-25）