浅论医院控制医保患者住院费用的实践

梁宇鑫

[摘要] 目的 对医院控制医保患者住院费用的实践进行研究。方法 对该院2009—2016年的医保患者住院费用进行统计，对基本医保患者住院费用控制的实践过程进行评述，并探讨该办法控制医保住院费用的优缺点。结果 第一个阶段2009年，处于探索时期；第二个阶段2010—2012年，2010年加强了考核的标准，2011年医保结算中心的考核标准有了部分提高，2012年医院的平均治疗费用保持下降趋势；第三个阶段2014年到现在，2014年提升医院的考核标准，医院的治疗费用达到了新高，2014—2016年，医院的医保管理对考核指标进行了强化，坚持费用评价，医院的医保总额超预算的情况有了明显改善，医保费用控制在了规定标准内。结论 对医保患者住院费用控制存在着多方面的限制因素，按照专科性质统计各个科室的医保治疗费用，并与个别重症病例相结合，进行了强化考核并不断改进考核内容，可以对医保患者住院费用实现有效的控制。

[关键词] 医保；住院费用；控制

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（c）-0099-03

[Abstract] Objective To research the practice of hospitalization cost of hospital controlled medical insurance patients. Methods The hospitalization cost of medical insurance from 2009 to 2016 was counted， and the practice course of hospitalization cost control of patients with basic medical insurance was evaluated and the disadvantages and advantages of the method controlling the medical insurance were explored. Results 2009 was an exploration period， during 2010 to 2012， the examination standards are enhanced in 2010， and the examination standards have been partially improved in the medical insurance accounting center in 2011， and the average treatment cost took on a decreasing trend in 2012， during 2014 to now， the hospital examination standards were improved in 2014， and the hospital treatment cost reached the highest， during 2014 to 2016， the examination indicators were intensified in the hospital medical insurance management， and total sum of medical insurance in the hospital was obviously improved， and the medical insurance cost was controlled in the specified standards. Conclusion There are many limitations in the hospitalization cost control of medical insurance patients， and we should count the medical insurance treatment cost in each department according to the specific nature， combine it with the individual severe cases， enhance the examination and constantly improve the examination contents， thus effectively controlling the hospitalization cost of medical insurance patients.

[Key words] Medical insurance； Hospitalization cost； Control

經过了不断的改革和探索，我国城镇职工基本医保的覆盖范围越来越大，目前企业单位和事业单位的医保问题已经基本解决，但是还存在着资金方面的问题，主要是医保患者、医院和医保基金管理中心三者之间的医疗费用矛盾，很难在这三者中形成一种平衡状态[1]。医保患者住院费用不仅关系到医保患者负担能够有效降低，而且和定点医疗机构的结算效益密切相关。该文以2009—2016年的出院费用该院为例，分析了医院对于控制医保患者住院费用的管理办法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

对该院2009—2016年的各科室的出院费用进行统计处理。结合医保中心的指标推算出科室年度人均住院平均费用，作为2017年度科室考核住院平均费用的指标，见表1。

医保结算中心对全市定点医疗机构按照医院等级不同进行了医保住院平均费用的计算，根据医保基金管理中心的年度基金征收情况下达各定点医疗机构的住院平均费用指标[2]，见表2。

2 指标管理办法

2.1 医院平均费用考核办法

按照表1下达科室的平均住院费用指标，每月考核一次，平均费用没有超过科室规定的标准的不奖不罚，平均住院费用超过科室规定的标准的从中扣掉12%的费用，在当月结算收支时的工资中扣掉[3]。

2.2 指标控制的实践过程

2009年为第一个阶段，处于探索时期。该院对肠胃外科和肺科的住院患者的资料进行了详细的调查，对这些科室的患者费用有着重要影响的是重症胰腺炎和重症肺炎。2010—2012年为第二个阶段，处于实践的正式实施时期。因为2009年该院的医保患者住院费用指标过高，于是在2010年该院进行了科室的指标强化，加强了考核的标准。在考核时存在着一些不足的地方：因为单个科室的患者数量相对较少，个别的重症患者的住院费用较高，对科室平均住院费用有很大的影响，在考核中会存在偶然性和可操作性[4]。最终的讨论决定对各科室住院费用在3万以上的患者进行单独的费用评价，按照评价的结果来判断是否将其放入科室的平均住院费用统计中。结果当年该院的平均住院费用超过了医保规定的标准费用1 008元。例如将费用超过3万元的排除掉，医院的平均住院费用是3 760元，只超出了医保规定标准最大值的53元。探究其中的原因，重度病症的住院费用如果除去考核之后，就没有与之相匹配的科室的考核标准了。2011年医保结算中心的考核标准有了部分提高，医院对以上的各种因素对各科室指标的影响进行了反复讨论，对科室的住院费用的控制有了明显的加强，结果是当年的医院医保考核平均费用大大下降，以医保规定的标准超出了108元，如果去掉重度疾病的治疗费用，医院平均费用保持在3 520元，符合医保规定的标准值。2012年医院的平均治疗费用依然保持下降趋势，当年的考核中平均费用为4 001元，以2011年的费用减少了28元。第三个阶段时2014年到现在，是深化实施的阶段。医保中心对医院2009—2013年的掌控结果进行了研究后，决定要提升医院的考核标准。与此同时，医院对各科室的考核平均费用标准进行了调高，结果出乎意料，医院的治疗费用达到了新高，为4 460元，比考核指标最大值还要高254元。医院认识到尽管医保中心将标准进行了提高，但是科室的考核程度并未提高。其原因为医保忽略了临床科室的考核，运行结果会随着考核部分的放松而迅速变化。2014—2016年，医院的医保管理对考核指标进行了强化，坚持费用评价，医院的医保总额超预算的情况有了明显改善，2014—2016年医院医保费用控制在了规定标准内。

3 讨论

3.1 医保患者住院费用的控制难度

①医院医保费用的控制与医院绩效评价有着直接关系，两者相互矛盾。②药品和医疗设备的流通范围不规范，提高了医院医保住院费用的的控制难度。研究结果表明，尽管医院在医保住院费用的控制有一定的效果，但是患者需要支付医保以外的费用也是很高的，很多科室给患者使用大量的医保目录外的药品，加重了患者的经济负担[5]。③医院的运行成本与市场经济环境密切相关。随着医学技术的不断发展，高消耗的医学材料所占比重越来越大，医院医保住院费用有了明显的上涨。④因为疾病具有突发性和随机性，各科室医保费用的控制是很难确定的，医保费用控制难度加大。⑤医保改革在我国还处于初级阶段，很多指标的统计还需要进一步的完善。

3.2 科室控制指标需要不断完善

医保中心根据医院的運行能力不断地调整对医院的考核标准，医院管理部门也不断对各科室进行管理和考核。此外，医保患者住院费用的控制需要与医院治疗质量的不断改善和提高相结合。表2所示的各科室运行结果表明，各科室的运行能力和科室的指标以及管理过程有关。出现费用的反弹中都有着指标设计不足和管理不到位的关系[6]。

3.3 医保患者住院费用控制的优点

①医院人均治疗费用有了明显下降；②结合医院的运行情况不断优化各个科室的指标；③按照不同科室的不同特点制定有针对性的费用控制标准，比较科学合理。

3.4 医保患者住院费用控制的缺点

①由于患者的收治过程具有随机性，不同的专科特点制定的指标不一定具有针对性，需要不断地进行调整和平衡；②一些重度疾病患者，特别是治疗费用超过3万元的患者需要进行单独的评价，尽管这是人性化的操作过程，但也会造成整个医院的医保患者住院费用不能保持在医保规定的标准内；③专科治疗费用标准约束了专科开展新技术、新项目；④指标过于刚性，造成各科室减少了针对性的检查和治疗措施，有一定的医疗安全隐患[7]；⑤科室为了医保患者住院费用保持在医保规定的标准内，采取了分解住院的方法，或者是让患者购买目录以外的药品和诊疗项目，加重了患者的经济负担。⑥相关部门没有对医保目录外药品的使用进行有力的监管。

对医保患者住院费用控制存在着多方面的限制因素，按照专科性质统计各个科室的医保治疗费用，并与个别重症病例相结合，进行了强化考核并不断改进考核内容，可以对医保患者住院费用实现有效的控制。

[参考文献]

[1] 陈琳，茅建华，刘玉秀，等.医疗保险患者住院医疗费用支付结构与影响因素分析[J].医学研究生学报，2014，27（7）：728-732.

[2] 刘春雨，张群，江芹，等.医保年度支付总量控制对医保患者住院费用影响的探讨[J].中国卫生经济，2014，33（7）：27-29.

[3] 潘雯，李中凯，廖原，等.某院2011年-2014年医保患者次均住院费用控制分析[J].中国病案，2016，17（1）：74-77.

[4] 姚晓叶，李中凯.新疆某三甲医院医保患者住院费用的分析与控制[J].医学与社会，2016，29（9）：29-31，34.

[5] 王庆宏，毛瑛，田玉兔，等.不同医保患者住院费用比较研究[J].中国卫生质量管理，2010，17（4）：24-27.

[6] 张付正，杨学梅，李品，等.医院控制医保患者住院费用的实践及思考[J].卫生经济研究，2015（7）：28-30.

[7] 冯启明.综合性医院医保与非医保患者住院检查费用的多因素分析[J].广西医科大学学报，2004（1）：73-74.

（收稿日期：2017-11-25）