社区高血压管理的常见问题与应对策略

曾洪华 刘伟芬 余云红 汤伟珍

[摘要] 高血压因高患病率、低治疗率和控制率以及严重的疾病结局，已成为我国重大的公共卫生问题。从2009年开始，社区高血压患者管理被纳入到国家基本公共卫生服务，各地社区卫生服务机构在相应的服务规范和防治指南的指导下，普遍开展了社区高血压患者管理服务。该文现总结管理中碰到的常见问题以及应对策略归纳如下，旨在提高责任医生的管理质量，有效控制患者血压，预防并发症，减少伤残，提高高血压患者的生活质量。

[关键词] 高血压管理；问题；策略

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（c）-0085-02

高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压定义为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg[1]。最新资料表明我国每年死于高血压及其并发症的人数占总死亡人数的60%，高居死亡首位，且發病率逐年上升，而高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为73.09%、60.88%和29.20%[2]。因此，研究高血压管理过程中碰到的问题，并解决这些问题，以提高高血压管理质量显得尤为重要。

1 高血压诊断概念不清

有部分居民以自己的自觉症状如头痛头晕为诊断标准。如数次测量血压均高，但无头痛、头晕等自觉症状，居民则认定自己没有高血压，不肯接受医生的诊断与治疗。殊不知高血压起病缓慢、渐进，患者已经耐受，有人甚至已达3级高血压也无任何症状，且说高血压临床症状存在个体差异性，如头痛头昏、心悸、视物模糊、鼻出血、恶心呕吐、颈项板紧、疲劳等。这就需要做高血压方面的健康教育，包括定义、诊断、并发症、生活行为干预、治疗、监测等，纠正错误认识。

2 过早服药产生抗药性

随着生活水平提高、生活习惯改变，高血压患病呈现年轻化，治疗则需长期服药。有些居民担心过早服药会产生抗药性而拒绝服药。事实上高血压一经诊断，经积极生活行为方式干预无效即应开始服药，以保护靶器官，早服药早受益，特别是年轻人。这里可以用社区相互认识的“不听话”居民的悲惨结局来教育。

3 过度相信草药降压和广告

有些居民过度相信广告上吹嘘的根治高血压的“灵丹妙药”，岂不知这是奸商抓住没文化人的愚昧思想。有些居民自行用草药降压，但这类草药性寒凉，降压效果轻微，久用对健康不利。这需要我们医务人员来转变居民的错误思想。

4 血压降得越快越好，越低越好

血压短时间内降得快降得低，说明降压效果好，这是一个认识误区。降压过快过低易出现身体不适。血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值<140/90 mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80 mmHg。根据临床实验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150 mmHg，舒张压<90 mmHg但不低于65～70 mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处[3]。

5 单纯药物治疗，忽视生活方式改变

有些居民认为降压药吃了，血压肯定没问题了，就可以大吃大喝、抽烟、酗酒、熬夜。事实上改变生活行为方式适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。高血压患者良好的生活行为方式包括：控制体重，戒烟限酒，控盐控油，适当运动，情绪稳定，劳逸结合等。良好的生活行为方式可以减少延缓并发症的发生。

6 只服药，不看效果

有些居民认为已经遵照医嘱服用降压药，血压肯定正常，根本没必要测血压，还认为责任医生哆嗦，吃了没事干。其实药效存在个体差异性，况且人的身体状况是变化的，即使没有感觉不适，也应每3个月测量一次血压。

7 血压正常就停药

有些居民服药一段时间后，血压正常了，就擅自停药。这停药的原因是多方面的，这里列举几个：①以为像感冒咳嗽一样，把医生开的药吃完高血压病就好了。②认为症状消失了就可以停药。③不愿吃一辈子的药，不听医生劝阻，自行停药。④就医不方便，停药。⑤为了节省开支，停药。⑥企图服用草药、“灵丹妙药”根治高血压，停药。这需要责任医生运用理论、负性事件来做健康教育了。任何事，只要利大于弊，就是可行的。

8 凭症状用药

身体不适了服药，没有不适了停药。这类居民以固执型性格的人居多。这需要耐心地去转变他们的错误思想。

9 自行购药服用

部分居民嫌就医麻烦，费时费力，就去附近的药店购买，有些药名虽然一样，但产地不一样；有些居民听店员推销换用药物；甚至有些居民人云亦云，盲目购买。这就涉及到适应证、药效和个体差异的问题了。个别居民还有买到假药的经历。

10 忘记服药，服双倍药，不确定有没有服药

我给这类居民支了个招：把高血压药放在餐桌上，旁边放本小台历，服药后马上记录。如果有家里人提醒监督就更不会出现这种情况了。

11 过度关注血压数值

敏感型性格的居民，往往太认真太敏感，对说明书字斟句酌，担心这、害怕那，诚惶诚恐，对血压值的些许变化都紧张害怕，血压量了又量，医生问了又问。却不知如此紧张的情绪更易导致血压升高。因为人情绪紧张时，主要通过肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质两个通路实施血压调节。一方面，紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，另一方面刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素、醛固酮等分泌增加，使血浆促肾上腺皮质激素、糖皮质激素和儿茶酚胺水平升高，心率加快，进而引起血压升高[4]。这类患者最好的办法是转移注意力，让他（她）有点小忙，没太多心思去过度关注这个问题。

12 家庭自测血压不准确

积极推广《中国血压测量指南》的世界高血压联盟前任主席刘力生教授，指出高血压管理控制应依附社区，社区医生应开展自测血压的推广工作，规范指导患者在家庭自测血压，进一步提高血压控制率和达标率，节省有限的卫生资源[5]。但是，如果没有掌握正确的血压测量知识，测出的错误血压可能误导患者，为此，将自测血压基本知识介绍如下。血压测量的影响因素有：血压计种类，袖带宽窄，包围上臂的松紧及位置，听诊器放置位置，被测者情绪、体位等。腕式电子血压计已淘汰，汞式血压计不方便，上臂式电子血压计最适合自测血压。正确的血压测量方法为：①装好电池或插入电源，检查血压计有无异常；②静坐休息5 min，身体放松，剧烈运动后需休息30 min；③在温暖环境中进行，裸露上臂或仅穿薄衣；④捆绑袖带，袖带下方距肘关节2 cm，空气管在中指的延长线上，袖带中心的主机与心脏在同一水平，袖带捆绑好以能放进一根手指为宜；⑤全身放松，手掌向上，按下开始键，自动充气开始；⑥测量过程保持安静，勿移动身体，勿说话；⑦自动放气结束，血压值显示，记录，关机；⑧解开袖带，如需重复测量需间隔5 min。自测血压对白大衣综合征、隐匿性高血压有诊断价值。

13 白大衣综合征

白大衣综合征是指患者见到穿白大衣医务人员后精神紧张，血液中就会出现使心跳加快的儿茶酚胺，同时也使某些血管收缩，增加外周阻力，从而导致血压上升等一系列症状。这种患者需要学会自测血压，以排除高血压，或给医生制定治疗方案、评价疗效提供依据。

综上，高血压是一種常见病和多发病，它是引发心、脑血管和肾脏病变的一个重要的危险因素，如果不重视或治疗不当就会病变成为较严重的脑中风、心肌梗死和肾功能衰竭等这些常见高血压并发症。社区责任医生是居民的管理者、医生、朋友，更是健康教育者。对于问题居民，我们本着高度的责任心、严谨的工作作风，耐心地与患者沟通，理论联系实际教育患者，使患者相信我们，配合我们，以提高我们的管理质量，减少高血压导致的伤残，促进人类健康。

[参考文献]

[1] 董婷，刘素珍，李继平.社区高血压管理病人药物降压治疗管理及血压达标的影响因素分析[J].护理研究，2016，30（12）：1445-1448.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：251-266.

[3] 刘艳璟.社区老年人高血压知晓率、治疗率和控制率调查分析[J].中国卫生产业，2016，13（7）：193-195.

[4] 刘梅颜.高血压管理的十个要点[J].中华养生保健，2016（7）：26-27.

[5] 唐新华.规范社区高血压管理血压测量[J].健康管理，2016（2）：41-43.

（收稿日期：2017-10-21）