对比分析彩色多普勒超声与CT引导经皮肺穿刺在肺周围病变诊断中的应用价值

丁腾云 张超学 江子丰 金永红 朱祥胜 龙成娟 张林

1安徽医科大学第一附属医院（合肥230022）；2安徽医科大学附属安庆医院（安徽安庆246003）

肺结核、肺炎及肺癌等肺部疾病严重威胁着人类的健康，尤其是肺部恶性肿瘤发病率一直居高不下，世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，其发病率和病死率均居世界癌症首位。在中国，文献报道［1］我国的肺癌的发生率及病死率都位居恶性肿瘤的第一位，早期发现肺癌可以有效改善患者预后［2-3］。肺部病变的诊断“金标准”是组织病理，组织病理的传统获取方法包括开胸活检和支气管镜检查，开胸活检创伤大，支气管镜检查对于肺中央性病变的诊断效果较好，而对于肺周围性病变的诊断准确率低。超声和CT引导经皮肺穿刺技术是近年来除胸腔镜和纤维支气管镜外应用于临床诊断肺周围性病变的可靠技术，两者的优点是安全、诊断成功率高。对于肺周围性病变患者的诊断，临床上对于选则哪种引导方式行经皮肺穿刺有着不同的意见。本研究搜集2013年1月至2017年1月在我院住院的肺周围性病变并行经皮肺穿刺活检患者152例，按照引导方式的不同分为彩色多普勒超声引导组和CT引导组，统计其诊断成功率、穿刺耗时及并发症发生率，比较分析两者在肺周围性病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2017年1月在我院住院患者，经痰细胞学、支气管镜检查均未能明确诊断，普通CT检查显示其为肺周围病变。经临床评估所有病例均有经皮肺穿刺指征且均获得患者书面知情同意。术者为两位分别拥有主治和副高职称医师严格按经皮肺穿刺的流程规范操作。按照引导不同方式分为彩色多普勒超声引导组和CT引导组。彩色多普勒超声引导组119例，CT引导组33例。肿块的大小测量均在CT纵隔窗测量且肿块周边无大血管、肺大泡及重要脏器结构。所有入组病例均能配合且无严重的心肺功能不全及其他不适合穿刺的凝血及血生化异常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 彩色多普勒超声引导肺穿刺活检

1.2.1.1 仪器选用GEE8及迈瑞DC⁃7彩色超声诊断仪，探头频率3～5 MHz；配有专用的穿刺支架。活检针为一次性巴德全自动活检穿刺针，型号为18G，针槽长度有13 mm、23 mm两挡，可以调节。穿刺探头用专用的消毒保护套，耦合剂为消毒耦合剂。专用滤纸。

1.2.1.2 方法术前准备：穿刺前检查血常规、凝血功能等，要求白细胞计数≥3×109/L，凝血酶原比率≥50%，国际标准化比值≤1.6，血小板计数≥60×109/L，若血小板及凝血功能低于标准值可进行治疗纠正后在进行活检。手术前进行屏气训练。术前谈话取得同意并签署手术同意书。

操作方法：术前参考CT图像所示的病灶，观察胸腔是否有积液，以超声扫查清晰显示病灶或穿刺靶目标并固定患者体位。根据目标病灶的部位、距体表的距离及图像的清晰度选择不同的探头及与之匹配的穿刺支架，选择合适的路径及角度并避开血管等重要结构及脏器，确定穿刺点并标记。消毒、铺巾，局部麻醉1%的利多卡因充分麻醉，由浅层皮肤开始逐层注药至胸模层。根据病灶大小及病灶周边脏器来调节针槽用长度，用无菌探头套包裹的探头后安装相应的穿刺支架，再次观察靶目标，注意目标病灶内的回声情况，避开液化区及坏死区，利用彩色多普血流观察穿刺路径上有无大血管，选择病灶内实性部分且有血管供血区为目标，再次确定穿刺路径及合适角度，在彩色多普勒超声实时引导下进针沿引导线或预定的线路进入皮肤及皮下组织，在穿过胸膜前嘱患者屏住呼吸，快速穿过胸膜进入病灶并按下开关，随后快速抽出穿刺枪，常规取1～4针，尽量选择不同方向，避免在同一位置连续取组织，取出标本组织条置放在滤纸条，观察满意（呈鱼肉样条状）后放入装有95%酒精固定液的标本盒内，标本送病理科。穿刺点碘伏消毒并覆盖无菌纱布包扎，加压15 min，观察室观察30 min后再次超声检查穿刺点无明显出血及胸腔积液等后方可离去。术后嘱患者休息，禁止体力劳动。见图1。

图1 彩色多普勒超声引导经皮肺穿刺Fig.1 CDFI⁃guided percutaneous pulmonary puncture

1.2.2 CT引导下经皮肺穿刺活检

1.2.2.1 仪器采用德国西门子公司生产的64层螺旋CT检查及定位，活检针为一次性巴德全自动活检穿刺针，型号为18G，针槽长度有13、23 mm两挡，可以调节。16G套管针。

1.2.2.2 方法术前准备：同彩色多普勒超声引导组。操作方法：根据术前胸部CT所示病变的解剖位置及与周围结构的关系选择患者体位（包括仰卧位、健侧卧位及俯卧位）。根据病灶位置、与胸壁的距离、病灶组织內情况、肿块与周围血管、气管关系确定穿刺点、进针角度及方向。预设的穿刺路径应无肋骨阻挡、避开大血管、气管及重要脏器，尽量取水平或垂直进针。打开CT激光定位线，确定患者的体表进针部位，并在患者体表准确标记。穿刺点及周围消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，嘱患者在平静呼吸状态下屏气，按预先设计的穿刺部位、穿刺方向、进针角度及深度穿刺至病灶边缘，行CT扫描，观察实际进针方向、角度与预设的穿刺路径的差别。确定无误后将套管针穿刺至病灶中或预设的穿刺点，再次行CT扫描，确定套管针尖达到预设位置（若套管针有偏离靶目标可调整后再行CT扫描，直至确保套管针在预定位置）。拔出外套管针芯，嘱患者于平静呼吸状态下屏气，插入穿刺针触发机关取病变组织。将取得的组织置于滤纸片上，观察所获取的组织标本，若标本体积较小或质地不满意则调整进针角度及深度，再次采集标本1次。如组织满意（呈鱼肉样条状），放入装有95%酒精固定液的标本盒内，标本送病理科。对穿刺点进行消毒，无菌敷料包扎。再次行全胸CT扫描，明确患者有无气胸、出血等并发症。术后嘱其平卧休息，减少运动（图2）。

图2 CT引导经皮肺穿刺Fig.2 CT⁃guided percutaneous pulmonary puncture

1.3 诊断成功是指穿刺成功取得组织，有明确病理结果且符合手术病理或经对症治疗后病情好转并随访11个月。穿刺耗时：彩色多普勒超声引导组指计时从患者进入超声室开始到穿刺取得满意病理组织时结束；CT引导组计时从患者进入CT室开始到取得满意病理组织时结束。并发症包括死亡、胸腔积血、咯血、气胸、空气栓塞、针道种植、呼吸衰竭、疼痛、晕厥等。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学分析软件，正态计量资料采用均数±标准差，采用两独立样本t检验，计数资料采用百分比（%），采用χ2检验或Fisher′s确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比两组患者性别、年龄、病灶直径及病灶位置等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两者在取材成功率及诊断成功率方面比较

两组患者共152例，其中彩色多普勒超声引导组119例患者，进行了123次穿刺，取材成功率为100%，有106例成功的取得了病理结果且与手术病理结果相符或与临床最终诊断结果一致，诊断成功率89.1%。其中恶性有71例，良性35例，可疑恶性3例，另有9例病理诊断与最终临床诊断不符，1例失访。CT引导组33例患者，共进行了38次穿刺，取材成功率100%，有29例取得了病理诊断且与手术病理结果相符或与临床最终诊断结果一致，诊断成功率87.9%，其中恶性有23例，良性5例，另有4例病理诊断与最终临床诊断不符。诊断成功率彩色多普超声引导组略高于CT引导组，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 一般资料对比表Tab.1 Comparison of general data

表2 两组差异性结果比较Tab.2 Comparison of differences between the two groups

2.3 两者在穿刺耗时方面的比较彩色多普勒超声引导组最长耗时约35 min，最短耗时约6 min，CT引导组最长耗时约49 min，最短耗时约12 min，两者比较彩色多普勒超声引导组平均每例用时（13.87±6.76）min少于CT引导组（32.2±11.6）min，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.4 两者在并发症发生率方面比较彩色多普勒超声引导组有7例（气胸5例，咯血2例），发生率5.8%，CT引导组有13例（气胸11例，咯血2例），发生率39.4%。超声组并发症发生率显著低于CT组。气胸的发生率CT引导组（33.3%）高于超声引导组（4.2%），差异有统计学意义；出血的发生率（6.1%）CT引导组高于彩色多谱勒超声引导组（1.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

经皮肺穿刺作为诊断肺周围性病变一个有效技术手段在临床得到较为广泛应用。对于肺周围性病变，选择何种引导方式，临床医师意见不一。本研究从诊断成功率、耗时及并发症发生率等方面比较两者的临床应用价值，以期为临床提供参考。

本研究中两者的取材成功率均为100%，彩色多普勒超声引导组诊断成功率是89.1%，CT引导组诊断成功率约87.9%，均接近及符合相关文献报道的超声引导组诊断成功率约92%～100%，CT引导组诊断成功率约64%～97%［4］。诊断成功率彩色多普勒超声引导组略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然两组取材成功率及诊断成功率较高，但均存在诊断失败的病例，回顾病历及查阅相关文献，分析原因如下：（1）彩色多普勒超声引导组引导装置的不匹配，CT引导定位的精确性较差；（2）肿块的大小，有学者认为当肿块＜1.5 cm时诊断准确率下降；（3）术中麻醉效果不理想，引起的肌肉痉挛和靶目标的移动；（4）病变内部存在液化、坏死区或病变周边存在肺实变，普通超声及CT难以区分肿瘤组织与坏死组织及肺实变，本研究中有多例因取的组织标本为坏死组织、实变的肺组织或组织量过少而诊断失败，彩色多普勒技术可以区分病变的液化坏死区，而CT平扫难以区分。张诚等［5］报道造影检查显著提高肺周围性病变穿刺成功率，提高病理诊断正确率。

在穿刺耗时方面彩色多普勒超声引导组平均每例耗时（13.9±6.8）min少于CT引导组平均每例耗时（32.2±11.6）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。搜索相关文献，关于穿刺耗时文献相对较少，黄惠等［6］报道超声引导下肺周围型肿物穿刺完成时间5～12 min，平均（7.7±2.0）min。本研究穿刺耗时较文献报道有较大出入，因为两者计时的起点不同，而关于CT引导下穿刺耗时未搜索到相关文献报道。

总的并发症发生率CT引导组（39.4%）高于超声引导组（5.8%），其中气胸的发生率CT引导组（33.3%）高于超声引导组（4.2%），出血的发生率CT引导组（6.1%）高于超声引导组（1.7%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。超声引导组并发症发生率符合文献报道（0%～6%），气胸发生率CT引导组（33.3%）略高于文献报道（7%～26.6%［7］），出血发生率（6.1%）符合文献报道（4%～27%［13］）。并发症发生率彩色多谱勒超声引导组低于CT引导组的原因：（1）彩色多普勒超声定位的精准性，避免穿到正常的肺组织及其周边的大血管等重要结构；（2）超声能动态实时显示，穿刺过程均在超声监测下，保证穿刺针始终在预定的路线上，不会偏离靶目标；（3）超声拥有彩色多普勒等技术可以准确找到肿瘤组织活性部分，提高成功率，减少穿刺次数。

彩色多普勒超声引导与CT引导经皮穿刺活检均是诊断肺周围性病变的有效手段，但彩色多普勒超声引导除了的无辐射、价格低廉、简便易行、可床旁等优点外，还有穿刺耗时少、并发症发生率低等优势，LEE等［9］学者最新研究也表明超声引导较CT引导更快、更安全和更准确，但要求病变＞10 mm。综上所述，对于肺周围性病变，建议首选彩色多普勒超声引导经皮肺穿刺。当然本研究是仅对两者引导方式的初步比较分析，存在着样本量小、比较参数少等不足，未来笔者会加大样本量、增加比较参数等进一步探索两者在临床应用中的不同应用价值。

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