意识指数监测联合小剂量瑞芬太尼在无痛人流术中的安全性

刘民强 李仁宰 何俊永 石浩文 马明飞 何仁亮

深圳市第三人民医院麻醉科（广东深圳 518112）

无痛人流是妇产科门诊的常见手术，目前多在丙泊酚麻醉下实施［1］。随着研究进展，有学者报道小剂量应用瑞芬太尼可减少门诊短小手术中丙泊酚用量，提高患者满意率［2-3］。由于丙泊酚及瑞芬太尼均有剂量依赖性呼吸循环系统抑制作用，如缺乏有效的麻醉深度监测，复合用药时易因用量过大导致呼吸暂停、缺氧、低血压等严重并发症，联合适当的麻醉深度监测可在客观指标的指导下进行个体化用药，提高患者围术期的安全性［4-5］。因目前罕见有关无痛人流中联合麻醉深度监测及瑞芬太尼使用的报道，本试验拟在意识指数（index of conciousness，IOC）监测下探讨小剂量瑞芬太尼用于无痛人流的安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料择期行无痛人流术患者200例，年龄18～50岁，体质量42～65 kg，ASAⅠ级，按数字表法随机分为对照组（C组）和瑞芬太尼10 μg（R1）、20 μg（R2）、30 μg（R3）和 40 μg（R4）组，每组40例。对照组采用单纯丙泊酚麻醉，其他组接受丙泊酚+相应剂量瑞芬太尼麻醉。所有受试者均经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：贫血、肥胖、有重要器官系统功能不全、患有精神性疾病、使用精神类疾病药品史及对丙泊酚或阿片类药物过敏。

1.2 研究方法术前禁食、禁饮8 h，入室后建立上肢静脉通道，吸氧，持续监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及IOC。麻醉方法：对照组全麻诱导采用静脉推注1%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg（得普利麻，英国阿斯利康公司生产，批号：H20160433，注射速率0.3 mL/s），维持为持续输注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），将IOC1维持于40～60。瑞芬太尼各组在输注完1/2诱导量丙泊酚后分别输注0.001%瑞芬太尼10、20、30、40 μg（瑞捷，湖北宜昌人福药业有限责任公司生产，批号H20030199，注射速率0.2 mL/s），之后继续输注剩余丙泊酚，维持方法同前，将IOC1控制于40～60及IOC2维持于30～50。IOC监测方法：连接脑电麻醉深度多参数监护仪（Angel⁃60000，深圳市威浩康医疗器械有限公司生产），于前额正中、前额左侧尾部眉骨及同侧颧骨位置采用生理盐水脱酯后分别连接红色、黄色及绿色电极，保持各导联点阻抗＜4 kΩ，每间隔15 s IOC1及IOC2数值自动记录于监测仪中。各组SpO2低于95%时行下颌关节托举，低于90%时行面罩吸氧及手控辅助呼吸，胚芽全部吸出后停止注药。

1.3 监测指标记录各组患者丙泊酚用量、苏醒时间、丙泊酚注射痛及围术期低血压、高血压、心动过缓、心动过速、低氧血症、体动反应和恶心呕吐发生情况，观察IOC监测部位有无红肿、皮疹及溃烂等不良反应，离室前询问有无术中知晓。

丙泊酚注射痛评价标准［6］：丙泊酚注射过程中根据语言描述及临床表现对疼痛进行评价，0级：反复询问患者未述疼痛；1级：轻度痛，通过询问患者才叙述疼痛，无痛苦表情和体动反应；2级：中度痛，患者自述疼痛并有逃避反射；3级：重度痛，患者反应强烈，有明显皱眉、流泪或血压升高、心率增快等表现。

围术期低血压/高血压、心动过缓/心动过速诊断标准：MAP、HR低于/高于基础值30%；低氧血症标准：SpO2＜90%；苏醒时间：术毕至患者对呼唤睁眼，且能持续完成指令性动作的时间。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用单因素方差分析，两两比较采用独立样本的t检验，注射痛比较采用非参数的秩和检验，围术期其他并发症比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况、丙泊酚用量及苏醒时间的比较各组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随着瑞芬太尼剂量增加，患者丙泊酚用量渐减少，苏醒时间缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 患者一般资料、丙泊酚用量及苏醒时间的比较Tab.1 Comparison of demographics，propofol dosage and recovery time（n=40） x ± s

2.2 丙泊酚注射痛的比较丙泊酚注射痛发生率随瑞芬太尼剂量增加渐降低，疼痛程度减轻（P＜0.05）。见表2。

2.3 围术期其他并发症的发生情况所有患者IOC监测部位均未发生红肿、皮疹等不良反应，无术中知晓。各组患者围术期低血压、高血压、心动过速发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随着瑞芬太尼剂量增加，患者体动反应发生率降低，其中R3、R4组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，各瑞芬太尼组心动过缓及低氧血症发生率随剂量增加渐升高，其中低氧血症R4组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 各组患者丙泊酚注射痛的比较Tab.2 Comparison of the injection pain of propofol in each group（n=20） 例（%）

表3 各组患者围术期并发症的比较Tab.3 Comparison of perioperative complications in each group（n=20） 例（%）

3 讨论

瑞芬太尼是一种超短效的阿片受体激动药，具有起效快、作用时间短（5～10 min）、可控制强及术后恢复快等特点，近年来在门诊麻醉中使用日趋广泛［7-8］。无痛人流手术创伤小、时间短，单次复合应用丙泊酚及瑞芬太尼基本可满足麻醉需求，但上述药物用量过大可明显抑制呼吸和循环，产生严重并发症［9-10］。随着围术期监测技术的发展，越来越多研究证实在客观的麻醉深度指标指导下用药可减少麻醉过深所致并发症或麻醉过浅所致体动反应，提高麻醉的可控性［4，11-12］。研究表明，IOC是可同时在镇静及镇痛水平反映麻醉深度的新型指标，为0～99无量纲指数，根据监测需要可分为IOC1和IOC2，随着全身麻醉的加深，上述数值呈进行性下降［13］。由于多数无痛人流手术患者无需住院治疗，但医院门诊常缺乏相应的麻醉深度监测设置，为规范该类手术中的丙泊酚和瑞芬太尼的使用，提高患者围术期安全性，本研究在IOC的指导下观察不同剂量瑞芬太尼用于无痛人流的效果，为临床选择合适剂量的瑞芬太尼提供依据。

IOC1是与围术期镇静深度相关性较好的指标［14］，本研究在其指导下调节丙泊酚用量，确保各组患者在相似镇静水平对合用瑞芬太尼的安全性进行比较，结果所有患者均未发生术中知晓，且手术当日均安全离院，与文献报道相符［15-17］。IOC2为反映患者镇痛水平的客观指标［13］，本研究以此作为瑞芬太尼镇痛深度的参考。结果显示，随着瑞芬太尼剂量增加，将IOC2控制于30～50所需丙泊酚用量渐减少，在证实阿片类镇痛药的使用可减少镇静药的用量的同时进一步证明IOC2与瑞芬太尼剂量呈现良好相关性。此外，本研究中瑞芬太尼各组患者术中注射痛发生率降低，苏醒时间缩短，体动反应发生率降低，表明小剂量瑞芬太尼可提高无痛人流中单独使用丙泊酚的麻醉效果。但本试验尚观察到各瑞芬太尼组心动过缓及低氧血症发生率随剂量增加渐升高，当瑞芬太尼单次用量达40 μg时患者发生心动过缓及低氧血症的几率明显升高，考虑与瑞芬太尼本身具有循环及呼吸系统的剂量相关性抑制作用，快速输注尚可导致胸壁僵直有关。故无痛人流术中单次注射瑞芬太尼不宜超过40 μg，至于持续输注或采用其他方式输注该药在此类手术中的安全剂量尚待进一步探讨。

综上所述，无痛人流术中在IOC监测下联合应用小剂量瑞芬太尼有助于控制麻醉深度，减少丙泊酚用量，降低注射痛及体动反应发生率，提高苏醒质量，但随瑞芬太尼剂量增加，患者发生心动过缓及低氧血症的几率增加，故瑞芬太尼的单次最高使用剂量不宜超过40 μg。

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