正常反应患者拮抗剂方案相较于激动剂长方案的临床特点及获卵率相关因素分析

杨军

广东省汕头市中心医院生殖中心（广东汕头 515031）

体外受精-胚胎移植（IVF⁃ET）是最重要的辅助生殖技术，而控制性卵巢刺激（COS）是该技术的中心环节［1］。传统的一线方案是激动剂长方案，过去拮抗剂方案常用于高反应及卵巢储备功能低下的患者，但近年拮抗剂方案也开始逐渐应用于各类人群。本文针对辅助生殖技术应用的最大人群—正常反应患者，分析其应用拮抗剂（GnRH⁃ant）方案和激动剂（GnRH⁃a）长方案的不同临床结局，探讨拮抗剂方案在正常人群应用的特点。并且很多文献报道拮抗剂方案获卵率较低，本研究也将探寻、分析与之相关的因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源及分组回顾分析2015年1月至2017年6月在我院分别采用拮抗剂方案（A组）和激动剂长方案（B组）行IVF/ICSI治疗的各150例不育患者的临床资料。纳入标准：年龄≤38岁，月经周期规律；不孕原因主要为输卵管因素、轻度子宫内膜异位症、男性因素、不明原因不孕等。排除卵巢低反应、高泌乳素血症等内分泌疾病，反复种植失败、子宫腺肌症及重度子宫内膜异位症患者。

1.2 方法

1.2.1 COS方案拮抗剂方案：月经周期第3天阴道超声监测双侧卵巢卵泡径线＜10 mm，开始使用促性腺激素（Gn，普利康笔，美国默沙东），采用灵活方案，当达到下列2项条件之一时开始注射GnRH⁃ant（欧加利，美国默沙东）：（1）至少一个卵泡直径≥ 12 mm；（2）E2＞1 101 pmol/L，直至HCG日［2］。激动剂长方案：黄体中期注射GnRH⁃a（达菲林，法国益普生）降调，0.1 mg/d，10 d后，改为0.05 mg/d直至HCG日。降调达标后（FSH＜5 U/L、LH＜5 U/L、E2＜183.5 pmol/L、子宫内膜厚度＜5 mm、双侧卵巢卵泡径线＜10 mm），开始使用Gn，利用阴道超声及生殖激素监测卵泡发育情况，适时调整剂量。当超声显示2个以上卵泡直径≥18 mm，当晚21∶00～22∶00拮抗剂组患者注射达菲林0.2 mg；激动剂组患者注射HCG 6 000～10 000 IU，36 h后取卵，行IVF或ICSI，观察并记录卵子受精和胚胎发育情况。E2水平低、卵泡数少、没有OHSS风险的可以考虑新鲜移植的，于取卵后第3天选择2～3枚胚胎移植，并黄体支持；拮抗剂方案可以新鲜移植的采用改良黄体支持，除了孕酮另添加HCG 2 000 IU，q3d，共3次，以弥补激动剂扳机造成的黄体功能不足。不能新鲜移植的行全胚冷冻，择期冻胚移植。移植后11～14 d抽血测β⁃HCG，5周后超声检查见孕囊者确诊为临床妊娠。所有患者在进行IVF治疗前均签署知情同意书并进行伦理学讨论，符合医学伦理。

1.2.2 观察指标两组均统计Gn启动剂量、Gn时间、Gn用量、HCG日血LH、E2和P浓度、获卵数、获卵率、受精率、优胚数、优胚率、可用胚胎数、卵子利用率、妊娠率、流产率。拮抗剂组还观察扳机次日LH、E2、P浓度，扳机次日与HCG日E2比值、扳机次日与HCG日LH比值、扳机次日与HCG日P比值等比率。

1.2.3 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验和方差分析；非正态分布计量资料和计数资料采用中位数表示及秩和检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用多重线性回归分析（COX回归分析）定量地刻画多个因素对拮抗剂方案获卵率的影响，寻找独立预测因子。引入受试者工作曲线（ROC曲线），评价独立预测因子的预测价值，并通过约登指数确定独立预测因子的cut⁃off值。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较两组观察对象的一般情况包括年龄、不孕年限、体质指数（BMI）、窦卵泡总数、基础性激素（FSH、LH、E2）、不孕因素以及受精方式之间无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 The comparison of the general condition between the two groups ±s

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 The comparison of the general condition between the two groups ±s

组别A组B组P值例数150 150年龄（岁）30.9±3.3 31.8±4.3 0.073不孕年限（年）4.9±3.5 4.5±3.6 0.069 BMI 20.5±1.9 21.7±2.2 0.055窦卵泡数（个）13.3±3.7 14.1±3.6 0.066基础FSH（U/L）6.8±1.4 6.1±1.7 0.070基础LH（U/L）5.1±1.7 5.3±1.5 0.079基础E2（pmol/L）137.6±48.6 139.9±47.6 0.071组别A组B组P值例数150 150输卵管因素［例（%）］83（55.3）90（60.0）0.062内异症［例（%）］7（4.7）10（6.6）0.074男方因素［例（%）］27（18.0）24（16.0）0.057双方因素［例（%）］33（22.0）26（17.4）0.088 IVF［例（%）］120（80.0）115（76.6）0.063 ICSI［例（%）］30（20.0）35（23.4）0.071

2.2 两种方案临床指标的比较拮抗剂组的Gn时间、获卵数、获卵率、OHSS发生率低于激动剂组（P＜0.05）；拮抗剂组启动剂量、卵子利用率、受精率高于激动剂组（P＜0.05）；两组的Gn用量、HCG日血LH、E2和P浓度、优胚数、优胚率、妊娠率、流产率无明显差异（P＜0.05）。见表2。

2.3 拮抗剂方案获卵率与扳机前后激素水平变化的关系由于在HCG日两种方案并无明显差异，但拮抗剂组获卵率较低，并直接导致获卵数较低，因此本文研究了扳机前后各激素的变化以寻找预测因子和分析原因。表3列出拮抗剂方案扳机前后LH、E2、P激素水平的变化及比率。为寻找哪几项参与影响获卵率，采用COX回归多因素分析，结果显示，扳机次日P、扳机次日E2、扳机次日与HCG日LH比值是获卵率的独立影响因素（P＜0.05）。它们的偏回归系数的估计值分别为0.747、0.000、0.045，显示扳机次日P值对获卵率的影响最大，其次是扳机次日与HCG日LH比值，影响最小的是扳机次日E2。以扳机次日P值做为获卵率的预测指标引入ROC曲线，以70%获卵率做为获卵率高低的界限。得出曲线下面积为0.878，说明扳机次日P值对获卵率有较好的预测价值。同时根据约登指数得出P值的cut⁃off值为31 nmol/L，其灵敏度为83.3%，特异度为80.0%。见图1。

表2 两种方案临床指标比较Tab.2 The comparison of clinical indicators between two kinds of schemes ±s

表2 两种方案临床指标比较Tab.2 The comparison of clinical indicators between two kinds of schemes ±s

注：两组比较，差异有统计学意义，P＜0.05

组别A组B组P值例数150 150启动剂量（IU）195.4±68.1 157.4±69.1 0.046 Gn时间（d）10（中位数）11（中位数）0.043 Gn用量（IU）1 822±724 1 999±722 0.077 HCG日E2（nmol/L）15 384.2±3 152.6 15 225.1±3 027.2 0.076 HCG日LH（U/L）2.6±2.1 2.6±1.7 0.075 HCG日P（nmol/L）4.6±2.4 4.4±1.8 0.067获卵数（个）12.2±7.5 15.9±7.1 0.047获卵率（%）81.4±14.2 91.6±9.8 0.039组别A组B组P值例数150 150受精率（%）78±2.9 65±2.3 0.039可用胚胎数（个）5.9±3.3 5.8±3.2 0.058卵子利用率（%）66.3±27.8 55.6±27.2 0.033优胚数（个）4.5±3.9 4.4±4.2 0.058优胚率（%）66.5±35 68.3±38 0.070 OHSS发生率（%）0.0 5.1 0.037临床妊娠率（%）49.8 47.6 0.065流产率（%）15.4 16.1 0.068

表3 拮抗剂方案扳机前后激素水平的变化及比率Tab.3 The changes before and after the trigger in hormone levels and ratios of the GnRH antagonist protocol ±s

表3 拮抗剂方案扳机前后激素水平的变化及比率Tab.3 The changes before and after the trigger in hormone levels and ratios of the GnRH antagonist protocol ±s

项目数值扳机次日/HCG日激素比率HCG日E2（nmol/L）15 384.2±3 152.6 LH（U/L）2.6±2.1 P（nmol/L）4.6±2.4扳机次日E2（nmol/L）17 481.1±3 114.3 LH（U/L）38.1±29 P（nmol/L）32.7±15.8 E2 P 0.9±0.3 LH 32.6±29.19.8±5.8

图1 预测获卵率的ROC曲线Fig.1 ROC curve of cleavage rate

3 讨论

激动剂长方案是辅助生殖技术的经典方案，长期应用于各类患者；拮抗剂2006年进入中国，作为二线治疗方案，主要应用于卵巢低反应、反复种植失败及PCOS患者。随着对拮抗剂方案的不断探索，该方案逐渐成为适应于各类人群的一线方案。本研究对涉及较少的正常反应人群做了分析,并探寻获卵少——这一被不少研究诟病的缺点的影响因素。

从本结果看出拮抗剂方案获卵数、Gn时间、OHSS发生率均低于激动剂长方案，与其他研究相同［3］。这样结果的原因是：激动剂长方案中心环节是激动剂对垂体的降调，通过降调抑制早发LH峰，卵泡发育同步性好，获卵数较多［4］。但是卵泡多、必须依赖HCG扳机使其有较高的OHSS发生率，有报道显示可达5%［5］。拮抗剂方案在没有降调的情况下卵泡发育同步性欠佳，影响了获卵数［6］；但也因为垂体保持反应性，可以采用激动剂扳机，不仅避免使用HCG，还可以减少血管内皮生长因子 RNA 的表达，有效预防及减少 OHSS［7］，有报道显示发生率降至2%以下［8］。也同样因为没有降调节，拮抗剂方案卵巢对FSH的敏感性较有降调节的激动剂长方案高，因此使用Gn的时间往往较短。根据以上特点可以指导临床上的方案选择：正常反应患者中卵巢储备较好的，较年轻的患者更适合拮抗剂方案；月经第1～3天即出现卵泡发育不均、提前发育的患者选择激动剂长方案或许是更好的选择。

本研究经过统计分析发现拮抗剂方案在获卵数较少的情况下，受精率、卵子利用率高于激动剂长方案，优胚数、优胚率与激动剂长方案无明显差异，这是其他文献尚未报道过的。说明拮抗剂方案获卵数虽少但卵子质量较好，获得的卵子大部分可形成可利用胚胎，且优胚在可利用胚胎中占较大比例；激动剂长方案虽获卵多但质量较拮抗剂方案欠佳。原因考虑与LH相对缺乏有关。LH在卵泡发育早期参与合成雌激素的底物雄激素［9-10］；卵泡发育晚期发挥FSH大部分生物活性促进卵泡成熟［11］，这都有助于提高卵子质量。而拮抗剂方案在卵泡发育的整个过程都很少缺乏LH，更加接近卵泡的自然成熟状态，因此会有更好的结果，我们因此可以更放心的选择拮抗剂方案做为常规方案。

针对胚胎移植：虽然有不少研究显示拮抗剂方案新鲜移植情况下内膜容受性欠佳、黄体功能不足影响了胚胎着床和继续发育，但本研究中二种方案的妊娠率、流产率无明显差异。可能的原因是：本中心大多采用冻胚移植，极少数没有OHSS风险、行鲜胚移植的患者也采用了改良的黄体支持方案，增强黄体支持，因此减少了拮抗剂方案的不良影响［12］。同时也说明拮抗剂方案并未明显影响内膜容受性，影响妊娠率最主要的还是激动剂扳机对黄体功能的不良影响。

由于不少文献都报道拮抗剂方案有获卵数低的缺陷，因此本中心在实施拮抗剂方案时针对这个问题做了探索。首先本研究提高了Gn启动剂量约50～75 U，以使更多的卵泡达到阈值，提高获卵数，因此本研究中拮抗剂方案的Gn时间虽短，但启动剂量高于激动剂长方案，所以总的Gn用量与激动剂长方案无差别，与其他研究不同［13］。结果HCG日的E2值两种方案无明显差异，说明提高启动剂量还是起到了一定作用，但获卵数拮抗剂方案仍稍低，说明还存在其他的影响因素。进一步分析发现拮抗剂方案的获卵率低于激动剂长方案，这也是在增加启动剂量后获卵数仍较低的原因之一。卵子剥脱的多少除了与成熟卵泡数及卵泡成熟度相关外，在相近条件下与扳机后LH峰持续时间密切相关。自然情况下LH峰持续48 h，有上升支，下降支，平台期；激动剂扳机只有上升支、下降支，没有平台期，LH峰持续24 h，短于自然LH峰，更短于HCG扳机［14］。达峰时间不足会造成部分颗粒细胞及卵子成熟不足、脱落不完全并导致获卵率降低［15］。由于本研究两种方案HCG日的各项指标无明显差异，结合以上理论考虑获卵率低与激动剂扳机持续时间较短有关。但是因为个体差异的存在，并非所有激动剂扳机患者获卵率都很低，为了能提前预测获卵率情况，本研究进一步分析了拮抗剂方案扳机前后各个激素值及其变化幅度与获卵率的关系，结果发现扳机次日P值、扳机次日E2值、扳机次日与HCG日LH比值是获卵率的独立影响因素，呈正相关，有预测价值，尤其是扳机次日P值预测贡献最大。P值体现卵子在LH峰作用下的成熟度、黄素化程度、剥离程度。P值越高，获卵率、获卵数也会相应增高。为了证实扳机次日P值的预测价值引入了ROC曲线，曲线下面积为0.878；cut⁃off值为31 nmol/L，其灵敏度为83.3%，特异度为80.0%。说明扳机次日P值有较好的预测价值，而且可以31 nmol/L做为预测指标，帮助预判成熟度和获卵率的高低，这是本研究的创新之处。因此，如果扳机次日P值较低，根据LH峰持续时间理论，可以考虑补打HCG以延长LH峰作用时间增加卵子成熟、剥脱，提高获卵率；使未充分形成LH峰的患者受益［18］。

综上所述，拮抗剂方案与激动剂长方案相比，整个治疗的周期短，患者耐受性好；OHSS发生率低，安全性好。获卵率低、获卵数少是拮抗剂方案略逊于激动剂长方案之处，但卵子利用率高，胚胎质量好；妊娠率高，临床结局好，完全可以成为一线方案。扳机次日P值对获卵的预测价值有临床实用性，可以帮助指导临床医生采用更为积极的处理措施。

［1］ORVIETO R，LAUFER N.Ultrashort flare gonadotropin⁃releas⁃ing hormone（GnRH）agonist/GnRH antagonist protocol：a valu⁃able tool in the armamentarium of ovulation induction for in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2014，102（5）：1254⁃1255.

［2］中华医学会生殖医学分会.促性腺激素释放激素拮抗剂方案在辅助生殖领域中使用的专家共识［J］.中华妇产科杂志，2015，50（11）：805⁃809.

［3］KURZAWA R，CIEPIELA P，BACZKOWSKI T，et al.Com⁃parison of embryological and clinical outcome in GnRH antago⁃nist vs.GnRH agonist protocols for in vitro fertilization in PCOS non⁃obese patients，a prospective randomized study［J］.Assist Reprod Genet，2008，25（8）：365⁃374.

［4］LAINAS T G，SFONTOURIS I A，ZORZOVILIS I Z，et al.Flexi⁃ble GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long proto⁃col in patients with polycystic ovary syndrometreated for IVF：a prospective randomised controlled trial（RCT）［J］.Hum Re⁃prod，2010，25（3）：683⁃689.

［5］YOUSSEF M A，VAN DER F，AL⁃INANY H G，et al.Gonad⁃otropin⁃releasing hormone agonist versus HCG foroocyte trigger⁃ing in antagonist assisted reproductibe technology［J/CD］.Co⁃chrane Database Syst Rev，2014，CD008046.

［6］LAINAS T G，PETSAS G K，ZORZOVILIS I Z，et al.Initia⁃tion of GnRH antagonist on DAY1 of stimulation ascompared to the long agonist protocol in PCOS patients.A randomized con⁃trolled trial：effect on hormonal lebels and follicular debelop⁃ment［J］.Hum Reprod，2007，22（6）：1540⁃1546.

［7］杨晓玲，杨丽华，杨洁.促排卵方法对多囊卵巢综合征患者行辅助生殖技术治疗的影响［J］.实用医学杂志，2016，32（8）：1295⁃1298.

［8］LETH⁃MOLLER K，HAMMER JAQD S，HUMAIDAN P.The Luteal Phase after GnRH⁃a trigger understanding an enigma［J］.Int J Fertil Steril，2014，8（3）：227⁃234.

［9］HILL M J，LEVY G，LEBENS E D.Does exogenous LH in ovarian stimulation improve assisted reproduction success？An appraisal of the literature［J］.Reprod Bio Med Online，2012，24（3）：261⁃271.

［10］NIELSEN M E，RASMUSSEN I A，KRISTENSEN S G，et al.In humangranulosa cells from small antral follicles，androgen re⁃ceptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA［J］.Mol Hum Reprod，2011，17（1）：63⁃70.

［11］CHAPPEL S C，HOWLES C.Reevaluation of the role of lutein⁃izing hormone and follicle stimulating hormone in the ovulaory process［J］.Hum Reprod，1991，6（9）：1206⁃1212.

［12］刘思邈，邓成艳.IVF⁃ET拮抗剂方案中促性腺激素释放激素激动剂扳机后的黄体支持［J］.生殖医学杂志，2015，24（11）：965⁃968.

［13］HUMAIDAN P，BUNGUM L，BUNGUM M，et al.Ovarian re⁃sponse and pregnancy outcome related to midfollicular LH lev⁃els in women undergoing assisted reproduction with GnRH ago⁃nist downregu⁃lation and recombinant FSH stimulation［J］.Hum Reprod，2002，17（8）：2016⁃2021.

［14］HUMAIDAN P，KOL S，PAPANIKOLAOU E G.GnRH ago⁃nist fortriggering of final oocyte maturation：time for a change of practice？［J］.Hum Reprod Update，2011，17（4）：510⁃524.

［15］SHAPIRO B S，DANESHMAND S T，GAMER F C，et al.Comparison of“triggers”using leuprolide acetate alone or in combination with low ⁃dose human chorionic gonadotropin［J］.Fertil Steril，2011，95（8）：2715⁃2717.