PTGD术后择期LC对GradeⅡ急性胆囊炎患者手术效果的影响

许承 郑跃 王军 张辉 汤礼军

1川北医学院临床医学院（四川南充 637000）；2成都军区总医院全军普外中心（成都 610083）

急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）是普外科常见疾病之一，右上腹疼痛是其最主要症状，有些情况下AC需要急诊手术治疗，如坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊扭转等。如今腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为AC的标准治疗方式［1］，其安全性和有效性已得到了广泛的认可。一项日本的Meta分析表明［2］，AC发病72 h内行LC与开腹胆囊切除术相比，不仅并发症没有增加，反而能缩短住院时间。但是重症AC患者行LC后，其并发症如胆漏，胆总管损伤，肠道损伤的发生率却很高，在胆囊因水肿或胆囊管被堵塞而导致胆囊积液时，可致使LC中转开腹的概率增加。据报道，重症AC中转开腹手术的发生率可达到8.7%～35%［3］，这意味着胆囊炎症的严重程度与LC困难度之间有一定关联。“东京指南2007”（TG07）在世界范围内第一次根据AC的严重程度对其进行分级，并根据不同分级推荐不同的外科治疗策略。GradeⅠ级（轻度）AC是指胆囊炎症程度较轻、没有合并器官功能衰竭，此时急诊行LC是安全有效的［4］。GradeⅡ级（中度）满足以下任何一项指标即诊断为GradeⅡ：（1）白细胞计数升高（＞ 18 000/mm3）；（2）右上腹有明显包块；（3）腹痛持续时间＞72 h；（4）明显的局部炎症（胆囊周围脓肿、坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆源性性腹膜炎），这类患者根据东京指南可以急诊行LC或PTGD治疗，其急性炎症程度有可能和手术困难增加有关联。GradeⅢ级（重度），AC患者伴随器官功能障碍，推荐立即行PTGD［5］。

目前已有报道证实在超声引导下进行PTGD是替代LC治疗重症胆囊炎的有效方式，PTGD能够促进高龄高危AC患者的病情恢复，降低LC的风险和难度，为择期LC创造有利条件［6］。但目前PTGD治疗Ⅱ级AC患者的地位尚未完全阐述清楚。对于大多数病程超过72 h的Ⅱ级AC患者行PTGD治疗结果仍具有争议，因为严重的炎症和胆囊三角高度粘连，可能会导致LC的难度和并发症的风险增加。因此，本研究旨在通过比较急诊LC和PTGD后择期LC的结果，评价PTGD对发病时间超过72 h的Ⅱ级AC患者择期行LC的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我中心2016年8月至2017年8月收治的急诊行LC和PTGD后择期行LC的AC患者。纳入标准：（1）年龄18～60岁，性别不限；（2）AC患者的诊断需结合患者的症状、查血结果、B超或CT检查。GradeⅡ级AC分级标准参考东京指南（TG13）［4］；（3）发病时间＞72 h。排除标准：（1）发病时间＜72 h；（2）PTGD后8～ 29 d行LC患者；（3）Grade I级（轻度）和GradeⅢ（重度）AC患者；（4）明显局部炎症（胆囊周围脓肿、坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆源性性腹膜炎）；（5）既往腹部手术史；（6）非结石性胆囊炎（胆囊息肉、胆总管结石、胆道恶性肿瘤者、胰腺、十二指肠占位）；（7）临床资料不全，穿刺后未来我中心行手术治疗者。患者根据急诊LC和PTGD后择期LC的时间分为3组，组1是急诊行LC治疗，但未行PTGD的患者；组2是PTGD术后7 d内行LC治疗的患者；组3是PTGD术后1～2个月内行LC治疗的患者。

1.2 手术方法所有发病时间超过72 h的患者入院前在当地医院或入院后在我中心均给予保守治疗（如禁食、补液、经验性抗生素治疗等），并完善各项实验室和B超或CT检查。PTGD操作均在我中心超声介入室由专门的经验丰富的医师采用“一步法”［7］完成。PTGD术后定期复查实验室指标和B超。

所有LC都由我中心完成腹腔镜学习曲线有经验的外科医生采用3孔或者4孔法完成，所有患者手术完成时均在文氏孔放置腹腔引流管。若术中出现胆囊三角高度黏连、胆囊与胆囊床难以分离、不可控的腹腔内出血、胆管或肠道损伤等情况，则中转开腹。PTGD引流管均在行LC前在超声介入室B超引导下拔除。

1.3 观察指标PTGD术后观察患者腹痛缓解时间、白细胞、中性粒细胞百分比的变化和PTGD相关并发症的情况。LC术中观察指标：手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后并发症（胆漏、腹腔积液）、住院时间等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共96例AC患者行急诊LC或PTGD后择期行LC，组1、组2、组3病例数分别为40、20、36，无一例患者死亡。3组间年龄、性别、合并症、ASA分级的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般资料Tab.1 Basic date in 3 groups of patients

2.2 PTGD前后炎性指标及并发症的比较组2和组3所有患者均成功完成PTGD，所有患者在穿刺后腹痛症状均很快缓解，时间平均为（1.32±0.33）d（0.5～1.8 d）；白细胞、中性粒细胞百分比在穿刺引流后明显下降（P＜0.05）；没有患者在PTGD穿刺时出现严重并发症（如胆道损伤、出血、气胸、结肠穿孔），仅2例患者穿刺1周左右出现轻微并发症，1例出现少量胆漏后自行恢复，1例引流管脱落后重新固定，见表2。

2.3 3组患者LC观察指标比较3组患者的LC中转开腹例数、手术时间、术中失血量、住院时间、并发症发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05）。从手术时间、术中失血量、住院时间来看，组2和组3均低于组1（均P＜0.05），组3手术时间、术中失血量、住院时间明显低于组2（均P＜0.05）；LC中转开腹例数、术后并发症的比较，组3明显低于组1（P＜0.05），组1与组2之间，无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表2 PTGD术后24～72 h的WBC、中性比及并发症比较Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

表2 PTGD术后24～72 h的WBC、中性比及并发症比较Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

注：与组PTGB术前比较，*P＜0.001

项目白细胞（×109/L）PTGD术前PTGD术后中性粒细胞百分比（%）PTGD术前PTGD术后PTGD并发症（例）引流管脱落胆漏肝周血肿穿刺后腹痛缓解时间（d）组 2（n=20） 组 3（n=36）P值16.5±2.2 7.8±1.4*17.2±1.9 7.6±1.4*＞0.05＞0.05 83.9±5.0 64.8±4.8*80.4±2.8 59.2±10.2*1 0 1 0 1 1 0 0＞0.05＞0.05＞0.05 1.16±0.351.40±0.29＞0.05

表3 3组患者术中和术后情况的比较Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

表3 3组患者术中和术后情况的比较Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

注：与组1比较，*P＜0.05；与组2比较，#P＜0.05

项目LC中转开腹［例（%）］因高度粘连中转因不可控出血中转手术时间（min）术中失血量（mL）住院时间（d）并发症［例（%）］胆道损伤/胆漏腹腔积液肠道损伤组 1（n=40）10（25.0）7（17.5）3（7.5）92.1±9.2 73.0±24.4 5.1±0.7 8（20.0）4（10.0）3（7.5）1（2.5）组 2（n=20）3（15.0）3（15.0）0（0.0）66.0±9.2*52.0±23.8*3.4±0.9*1（5.0）1（5.0）0（0.0）0（0.0）组 3（n=36）1（2.8）*1（2.8）0（0.0）55.1±6.5*#21.9±14.1*#2.2±0.6*#0（0.0）*0（0.0）0（0.0）0（0.0）F（χ2）值7.515 58.665 4.335 196.880 58.073 157.796 9.490 5.843 2.713 1.415 P值0.023＜0.001 0.114＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.054 0.258 0.493

3 讨论

高龄重症AC患者由于胆囊三角的高度粘连，使手术时难以解剖，极易损伤血管，可导致中转开腹率和胆总管损伤的发生率增高［8］。据报道［9］，重症AC患者行急诊LC治疗后，其并发症发生率可达40%左右，因此对于高龄重症AC患者来说，LC仍然是具有挑战性的，而PTGD能通过外引流实现胆囊减压，缓解胆囊的张力，并减少毒素吸收，改善炎性症状，在B超引导下即可完成，同时联合抗生素治疗可迅速缓解患者症状和体征，可防止病情恶化，为择期LC创造有利条件。

超声引导下胆囊造瘘术在1980年［10］被首次报道后，这项技术主要用来治疗那些对保守治疗无效或手术风险较高的AC患者［11］，其安全性和疗效也被越来越多的医务人员所接受。但对于发病72 h后的Ⅱ级AC患者究竟是首先行PTGD还是急诊胆囊切除术尚未明确界定，目前这两种方法都广为使用，并且采取何种方法可能主要取决于医生的经验和个人偏好。另外PTGD后择期LC的最佳时机仍具有较大的争议，不同中心或医院根据手术设备、术者临床经验等具有不同的手术时机选择［12-14］。

本研究纳入的患者均成功完成PTGD，且没有患者在穿刺时出现严重并发症，穿刺后腹痛和炎性症状均很快缓解。根据最新东京指南，使用PTGD的指征，主要包括GradeⅢ级（重度）AC患者，因为这类患者有严重的合并症，若急诊手术，其中转开腹率可高达28%［15］，高中转率同时也意味着住院费用和并发症风险的增加；本研究发现，对于发病时间＞72 h的Ⅱ级AC患者在PTGD后择期行LC治疗，其中转开腹率、术后并发症发生率（胆道损伤、胆漏、腹腔积液、肠道损伤）均明显低于急诊LC的患者（P＜0.05），差异有统计学意义。因此，在PTGD后再行LC治疗，可明显降低手术的并发症，减轻了患者的痛苦并改善其预后。而且，PTGD术后1～2个月内行LC（组3）的患者手术时间、术中失血量、住院时间明显低于PTGD术后7 d内行LC（组2）的患者（P＜0.05）。

综上所诉，目前对GradeⅡ级AC患者行PTGD治疗结果仍具有争议，国内尚无有关PTGD术后择期LC治疗发病时间＞72 h的GradeⅡ级AC患者疗效影响的报道。本研究发现PTGD对发病时间＞72 h的Ⅱ级AC患者来说，能迅速缓解胆囊炎症，减轻患者痛苦；PTGD术后择期LC相较于急诊LC，中转开腹率、手术相关并发症更低，住院时间更短，且其并发症发生率低，是非常安全有效的治疗措施。

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