急性心肌梗死患者行急诊与择期经皮冠状动脉介入术的临床疗效对比

郭 萌， 刘利军， 张春德， 余传庆

(淮南市第一人民医院心血管内科， 安徽 淮南 232000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)作为临床常见的心血管疾病之一，其相比其他心血管疾病具有发病急、病情重、死亡率高等特点。AMI患者冠脉斑块表面裂纹或破裂进而形成血栓，致使冠状动脉狭窄或闭塞，最后心肌急性、持续性地缺血缺氧而坏死[1-2]。研究发现我国心肌梗死患者每年新发病人数至少有50万[3-4]。目前尽早、持续和完全开通梗死相关动脉血运重建是治疗AMI的关键，对于降低病死率和改善心功能具有重要意义。现已有临床研究证实经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗AMI的有效方法之一[5]，但在临床中有多数患者就诊时发病已超过12 h，并且无明显胸部不适症状，对于此类患者是否可行PCI术仍存在争议[6]。本研究主要对PCI的时机选择进行对比分析，旨在探讨更加有效的AMI治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年8月-2016年8月在本院心血管科收治的108例AMI患者作为研究对象，诊断标准：(1)患者出现过典型的胸痛，起病急，疼痛可位于胸骨后、心前区、可向左臂、左颈等区域放射，疼痛呈压榨性；(2)心电图显示相邻2个或2个以上的胸导联ST段上移≥0.3 mV，或肢导联ST段上抬≥0.1 mV；(3)血清肌钙蛋白Ⅰ>正常两倍；(4)患者未合并出血性疾病或急性脑血管意外；(5)近3个月内未行重大手术或外伤病史；(6)患者家属同意行PCI术并签署知情同意书。根据患者就诊时发病时间入组，其中发病时间在12～24 h为急诊组，发病超过24 h者为择期组，其中急诊组59例，择期组49例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2治疗方法

1.2.1 急诊组治疗方法 患者入院后先嚼服300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，采用Seldinger法行冠状动脉造影术找到患者梗死的相关动脉，根据病变血管特点选择合适大小和类型的指引导丝、导管、球囊、支架，按照操作规范指南完成急诊PCI术。患者PCI术后至1 a予以氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg口服，1次/d，并根据患者情况予以β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂等二级预防。

1.2.2 择期组治疗方法 患者入院后予以常规抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝及抑制心室重构和预防并发症等处理。在发生心肌梗死7～14 d后，在常规检查排除相关禁忌后行择期PCI术。术后处理同急诊PCI组。

1.3观察指标

1.3.1 左心功能 观察两组患者治疗前、治疗后1个月时采用超声心动图测定两组患者左心室重构和收缩功能等相关指标。主要包括左心室射血分数(LVEF)和左心室收缩末期容积(LVESV)。

1.3.2 术后即刻成功率 观察两组患者术后冠脉病变血管狭窄情况，残余狭窄率<20%即为成功。

1.3.3 其他指标 观察两组患者住院时间和出院后3个月内心血管意外事件发生率，包括恶性心律失常、心力衰竭、再梗死或心源性休克等意外情况。其中恶性心律失常主要包括：室性心动过速、心室颤动、心室扑动及尖端扭转性心动过速以及频发多源或者多形性室性早搏[7]。心力衰竭判断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]。再梗死的判断：患者心肌梗死症状消失后再次出现心肌缺血症状，持续15 min以上；出现新的ST段改变或心的Q波，心肌酶再次升高并超过正常上限。心源性休克主要表现为收缩压<80 mmHg，血容量不足以及与之相关的发绀、神志改变、四肢厥冷和持续性少尿等。

2 结果

2.1两组患者治疗前后左心功能比较两组患者治疗前LVEF与LVESV比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月，两组患者LVEF与LVESV均较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组组间比较发现，急诊组患者在治疗后1个月时，LVEF与LVESV均较择期组改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05),结果见表2。

表2 两组患者治疗前后左心功能比较

2.2两组患者术后即刻成功率比较急诊组中1例患者术后相关梗死动脉未通，1例患者支架植入后未出现复流，PCI术后即刻成功率为96.61%；择期组中3例患者未开通相关梗死动脉，3例患者支架植入后未出现复流，PCI术成功率为87.75%，两组患者术后即刻成功率比较，差异具有统计学意义(χ2=3.061，P=0.039),结果见表3。

表3 两组患者术后即刻成功率比较/例

2.3两组患者住院期间及出院随访期间心脏事件发生率比较住院期间急诊组中共有13例患者发生心脏意外，择期组中共有24例，两组心脏事件发生率比较差异具有统计学意义(χ2=8.630，P=0.003)。在患者出院3个月随访期间，急诊组患者心血管再梗死例数，明显少于择期组，差异具有统计学意义(χ2=4.326，P=0.037)，且急诊组心脏事件总发生例数明显少于择期组，差异具有统计学意义(χ2=6.007，P=0.014),结果见表4、5。

表4 两组患者住院期间心脏事件发生情况/例

表5 两组患者出院随访心脏事件发生情况/例

3 讨论

急性心肌梗死是临床心内科常见的危急重症之一，主要是由于冠状动脉突然闭塞导致血流中断或急剧减少，使部分心肌细胞因缺血缺氧而坏死，导致纤维骨架结构破坏，局部室壁延展，同时伴随血流动力学改变，腔内分流出现，并且心肌梗死患者易发生左心室重构，导致心肌收缩功能明显降低，将会严重影响患者生命。随着临床医学的不断发展与进步，PCI术已经成为治疗梗死血管再通的重要方法，其能够有效地降低左心室容量，提高心脏射血功能。临床研究已发现尽早恢复梗死血管血流灌注是挽救患者生命、降低死亡率的关键[9]。在临床中常有患者就诊时发病多数在12～24 h，有的甚至超过24 h。本研究对不同就诊时间段的患者采取不同时间的PCI治疗，研究结果发现治疗后1个月，两组患者LVEF与LVESV均较治疗前改善。LVEF与心肌收缩能力有密切的关系，主要反映每搏输出量占心室舒张末期容量的百分比，心肌收缩能力越强每搏输出量越多。LVESV是体现左心室重构的重要指标，结果表明PCI术能够有效的恢复梗死相关动脉的血流灌注，降低左室腔内分流，改善左室壁运动不同步性，减轻左室重构[10]，但急诊组患者在治疗后1月时，LVEF与LVESV均较择期组改善明显。在观察患者心血管事件发生情况比较中发现，急诊组患者在住院期间及出院随访时心脏事件发生率均明显低于择期组，原因可能是择期PCI术患者由于心肌处于长时间缺血，从而导致更多心肌细胞的凋亡，影响患者的术后疗效及临床预后[11]。本研究结果与国内外学者研究类似，发现急诊PCI和择期PCI均能有效的改善AMI患者左室重构和心功能，但急诊PCI更有效，能在心肌梗死早期降低患者左心室容积，提高心脏射血能力[12-14]。

综上所述，选择PCI术的时机对心肌梗死患者的临床疗效、心脏事件发生率以及心肌改善情况存在着较大的影响，为提高疗效、降低患者心脏事件发生率和改善心肌缺血，对于发病时间在12～24 h的患者可考虑行急诊PCI治疗。

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