临床护理路径在腹腔镜肝癌切除术患者护理中的应用

李娟，曹艳佩，杨晓莉，胡婷

(1.复旦大学附属华山医院 肝胆外科，上海 200040；2.复旦大学附属华山医院 护理部)

临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是指依据每日标准护理计划为特定病种患者设定的住院护理图式，包括注册护士、医生、营养师、物理治疗师、社会工作者等多学科专家对患者病情的意见和具体护理手段与目标，能充分调动护士的预见性和主动性、调动患者自护理积极性的护理管理模式[1-3]。CNP被认为是实现医疗流程标准化的最佳工具，因为它能够在临床实践证据的基础上为患者提供有效的护理。CNP通常用甘特图表示，以图示的方式，通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。微创外科技手术具有住院时间短、预后较好、创伤小、美容效果好等优点。因此，近年来腹腔镜技术己被广泛应用于腹部外科手术之中[4-5]。目前，肝癌的发病率与病死率均居恶性肿瘤的前10位，其临床护理负担居高不下。为此，我们应用临床护理路径对2016年1月至2017年2月在某院实施腹腔镜肝癌切除术的患者进行了护理，取得了良好的效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年2月，便利抽样法选取入住复旦大学附属华山医院的120名行腹腔镜下肝癌切除术患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)手术前、Child-Pugh评分分级为A/B级；(3)肿瘤部位为左叶、右叶部分；(4)行腹腔镜肝癌切除手术治疗；(5)术后病理诊断为肝恶性肿瘤。排除标准：(1)术前合并糖尿病；(2)术前伴肿瘤远处转移。按入院先后将其分为观察组和对照组，每组60例。两组患者在年龄、性别、手术时间、切除范围和位置、肿瘤大小和数量、病理分型、术中失血估计量、输血、镇痛药物使用率等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用肝胆外科护理常规护理，包括术前常规健康宣教、术后病情观察、饮食指导、压疮预防、补液、导管护理等。

1.2.2 观察组 观察组患者实施临床护理模式。

1.2.2.1 拟定临床路径表初稿 课题组首先根据文献回顾、理论研究、利益关联人群焦点访谈等进行证据综合，其次结合专科特点、临床经验、我国文化背景情境初步拟定临床路径表初稿，再应用德尔菲专家意见咨询法、形成临床护理路径表修改稿。护理路径协调员与医院高层管理者进行沟通，组建多学科团队，以取得未来开展科研项目足够的人员、时间和材料等资源。例如，患者和医疗诊断的异质性、医疗组织和专业人士普遍不愿改变旧的诊疗模式等。

1.2.2.2 修改形成临床护理路径终稿以及预实验

护理路径协调员同医院管理者一起制定沟通策略和教育培训计划邀请业内专家对临床护理工作人员进行培训和教育；然后再根据纳入和排除标准、选取15个样本进行预实验，课题组根据预实验中调查员、患者与临床护士的反馈情况讨论并修改形成临床护理路径终稿。内容包括出入院指导、术前准备、术后饮食护理、术后活动、药物指导等。腹腔镜肝癌切除术患者临床护理路径见图1。

图1 腹腔镜肝癌切除术患者临床护理路径

1.2.2.2 CNP的实施 实施临床护理路径护理的护理人员是经过临床护理路径培训和考核通过的护士。医护人员低效率的高频次接触患者，常常形成患者有问题四处咨询、各部门互相推诿而患者安全不易保障的现象。CNP则提供了一个高效、便捷的沟通形式，减少了中间环节，密切了护患关系，促进医疗照护信息交流，保证了护理工作的延续性。护士在实施临床护理路径过程中需注重非暴力沟通和共同决策。非暴力沟通包括四个要素，即不做评判地去观察，认真体会并真实地表达感受，找到感受背后的需求，和提出具体的请求。护患共同决策是指护士/患者及其家属共同进行决策，即护士充分告知患者各项护理措施的利弊，知情的患者及其家属权衡后表达其偏好，护患有效沟通后并最终达成共识。如护士根据患者术后恢复情况、有无合并常见慢性病和患者平时的个人偏好等提出最佳饮食建议；再如建议活动性疼痛患者听舒缓歌曲以缓解疼痛，或咳嗽时按住伤口。摒弃传统的单向健康宣教的理念，将知识、方法、技巧、观念等看成一种以患者为消费者的产品，强调信息双向流动，如讲述预防跌倒的重要性与注意事项后，请患者或(和)家属逐一复述。

1.3 伦理原则与质量控制 本科研遵循的伦理学原则是自主、自愿、保密、有利、公平，避免双重关系、有益和事后口头知情同意。(1)患者的自主性不是绝对的、而是有条件的。患者自主性实现的前提条件是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息基础之上的、否则患者难以实现其自主性。(2)本研究所有的实验数据都保密，公开的前提是隐匿任何与个人身份有关的数据信息，一般是将所有数据合并，计算群体的平均差异。(3)公正地分配卫生资源体现在医护人员既有宏观分配卫生资源的建议权，又有参与微观分配卫生资源的权利。医护人员可根据公正的形式和实质原则，运用自己的权利，尽力实现对照组和观察组患者在临床护理上的平等。

本课题的主要质量控制手段为对照组和观察组的责任护士在年资和职称上差异均无统计学意义(均P>0.05)，以减少混杂因素的影响；研究数据放在设有密码的U盘中，以防信息泄漏，数据分析前先进行预处理。

1.2.3 评价指标 患者的住院费用及住院天数，术后并发症(如切口感染、出血等)的发生情况和护理满意度。其中自制护理满意度条目为多级标度法、邀请即将出院的患者勾选数字0～100中的任意一个，统计勾选100的患者数。

2 结果

2.1 两组患者住院总费用和时间情况的比较 观察组患者的住院费用低于对照组，且住院时间少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 腹腔镜肝癌切除术后两组住院患者并发症发生率的比较 对照组中仅1名患者并发了肺栓塞，而观察组中仅1名患者并发了伤口感染，两组住院患者的并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者住院总费用和时间情况比较

2.3 腹腔镜肝癌切除术后患者出院护理满意度的比较 两组患者护理满意度比较的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 腹腔镜肝癌切除术后患者的出院护理满意度的比较[n(%)]

χ2=0.647，P=0.621

3 讨论

公立医疗机构有义务为民众提供可及性高的医疗服务，而护理人员有能力助力现代医院管理制度的制定、实施与评价，进而推动全国医院管理的规范化、精细化、科学化和护理质量的持续提高。CNP作为一种先进有效的护理管理模式，可促进护理临床工作者在医院改革方面领导力的提高、临床护理质量提高和临床结果变异性的降低。本研究探讨了符合我国整体护理国情的和专科特色的临床护理路径的应用效果，即对接受腹腔镜肝癌切除术的患者实施多学科协作的、综合的临床护理路径后，患者住院时间明显缩短、患者的经济负担明显减轻，这和其他学者[2]研究结果一致；而本研究中两组并发症均只发生一例，两者的差异尤待未来探索；另外，两组出院患者对护理满意度的差异没有统计学意义，而这和一些学者[6-7]发现的临床路径组的满意度更高的研究结论不同。可能的原因主要有两点，一为CNP实施的病种有差异、结论的可比性差；二为随着全国范围内优质护理的深入广泛开展，护理总体满意度水平不断提高，单条目的满意度测量不够可信和有效，这提示未来研究中应选用或自主开发多维度护理满意度测评工具。CNP是一种动态管理工具，需要定期的检查和持续的调整[8]之后对比差异，最常用的收集临床信息方法是“方差报告”，即利用信息收集的方差分析表收集信息，在此过程中患者、家属、一线工作人员和医疗机构等都可能引起较大的方差，例如第1轮CNP未包括的有益患者的护理活动，或是未执行的护理路径以及并发症的发生等。因此，本研究将在新的研究证据基础上考虑实施护理路径的新目标，再次开展新一轮的实证研究。

4 小结

“以患者为中心”的CNP是以时间为轴线，为患者制定的多学科参与的护患共同决策的日程计划表。它可以缩短患者的术前准备时间和降低住院费用，对提高肝外科护理工作效率、构建公平而安全的医疗服务均有重要意义，因此，CNP值得在腹腔镜肝癌切除术患者中推广应用。

【参考文献】

[1] 吴世菊,刘晓丹,刘倩,等.护理人员临床护理路径认知状况的调查分析[J].护士进修杂志,2009,24(9):829-830.

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[3] 任银萍,任亚菲,张翠娜.临床护理路径在断指再植患者护理中的应用[J].解放军护理杂志,2014,31(3):45-47.

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[8] 李晓惠,邹晓清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志,2005,40(5):375-377.