心脏瓣膜置换术中应用丹参多酚酸盐和胰岛素对病人血糖、心功能及肾功能的影响

，， ， ，

心脏瓣膜疾病是临床上常见的心脏疾病，通常以心脏瓣膜术治疗为主，但该术式在一定程度上可增加心功能及肾功能损伤的发生率[1]。有研究认为，在心脏瓣膜置换术后发生急性肾损伤的原因主要和围术期高血糖密切相关，且美国胸科医师协会指出，控制术中血糖水平对降低术后并发症具有积极意义，有助于提高预后[2-3]。胰岛素是血糖控制、调节糖代谢的常用药物，目前已有学者将其应用到心脏瓣膜置换术中，并取得较为满意的效果，但通常单独用药效果欠佳[4]。中药丹参是唇形科植物丹参的干燥根及根茎，其水溶性酚酸盐类化合物可产生较强的抗氧化、清除自由基的作用[5-6]。近年来研究显示，丹参多酚酸盐在心肌保护作用中具有明显优势[7]。本研究探讨在心脏瓣膜置换术中应用丹参多酚酸盐和胰岛素对病人血糖、心功能及肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月—2016年12月在我院择期行心脏瓣膜置换术的92例病人。纳入标准：①符合心脏瓣膜置换术适应证；②心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级；③美国麻醉师协会(ASA)分级[8]Ⅱ级～Ⅲ级；④病人或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并心肌梗死、冠心病等心脏疾病；②既往有心脏瓣膜置换术史；③伴有血液系统、免疫系统、脏器功能不全等；④近期服用过免疫抑制剂、糖皮质激素等；⑤对试验药物过敏者。通过随机数表法分为观察组与对照组，各46例。观察组男24例，女22例；年龄23岁～59岁(41.84岁±4.62岁)；ASA分级Ⅱ级12例，Ⅲ级34例；风湿性心脏瓣膜病40例，退行性瓣膜病变4例，先天性心脏病伴瓣膜病2例。对照组男26例，女20例；年龄22岁～59岁(41.97岁±4.47岁)；ASA分级Ⅱ级14例，Ⅲ级32例；风湿性心脏瓣膜病38例，退行性瓣膜病变5例，先天性心脏病伴瓣膜病3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在建立静脉通路后，对照组给予胰岛素(南京新百药业有限公司生产，国药准字H32021799)强化治疗，剂量0.5 U/kg～1.0 U/kg，血糖水平控制在6.0 mmol/L～8.0 mmol/L；观察组在对照组基础上加用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司生产，国药准字Z20050249)治疗，丹参多酚酸盐200 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉输注。

两组均以10 μg/kg芬太尼、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，经口气管插管，呼吸频率控制在10次/min～12次/min，呼气末二氧化碳分压控制在35 mmHg～45 mmHg，并以静脉复合麻醉维持，完成心脏瓣膜置换术。

1.3 观察指标 ①记录围术期情况，包括机械通气时间、ICU住院时间、住院时间；②于术前、术毕、术后1 d、术后3 d时，检测血糖水平；③于术前、术毕、术后1 d、术后3 d时，使用SIEMEN SACU SON/HDI5000 Sonoct型彩色多普勒超声诊断仪检测左室射血分数(LVEF)；并采集3 mL桡动脉血，采用奥林巴Au-1000全自动生化分析仪检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白I(cTnI)；④记录术后并发症，包括急性肾损伤、心房颤动、低血糖、感染等。

2 结 果

2.1 两组围术期情况比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组围术期情况比较(±s)

2.2 两组手术前后血糖比较 两组术前血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术毕血糖水平均明显升高，术后1 d、3 d逐渐降低，与术前比较均差异有统计学意义(P<0.05)，但观察组术毕、术后1 d、术后3 d时血糖水平均明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术前后血糖比较(±s) mmol/L

2.3 两组手术前后心功能比较 两组术前LVEF、CK-MB、cTnI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术毕、术后1 d、术后3 d时LVEF、CK-MB、cTnI水平与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但观察组术毕、术后1 d、术后3 d时LVEF明显高于对照组，CK-MB、cTnI水平明显低于对照组(P<0.05)。详见表3～表5。

表3 两组手术前后LVEF比较(±s) %

表4 两组手术前后CK-MB比较(±s) U/L

表5 两组手术前后cTnI比较(±s) ng/mL

2.4 两组并发症比较 观察组急性肾损伤、心房颤动、感染发生率均明显低于对照组(P<0.05)，两组低血糖发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组并发症比较 例(%)

3 讨 论

在实施心脏瓣膜置换术的病人中，由于受到体外循环、麻醉、心脏手术的影响，在围术期常会发生应激性高血糖，增加血浆游离脂肪酸的表达，加剧心肌损伤。高血糖会增加血液黏稠度，激活血小板、促使凝血酶的形成等，致使心肌微血管灌注不足，进一步影响心、肾功能。相关报道指出，实施心脏手术后，发生急性肾损伤病人的围术期血糖水平明显高于未发生急性肾损伤病人，并认为围术期高血糖和术后急性肾损伤的发生存在着密切关系[9]。刘琪琳等[10]认为，围术期急性肾损伤可能与高血糖所造成的氧化应激、血流动力学改变等相关。

目前临床上多强化胰岛素干预，将血糖水平控制在6.0 mmol/L～8.0 mmol/L，并有较多研究证实，强化胰岛素干预有助于减少氧自由基的生成，降低术后心肌损伤及肾损伤[11-12]。但由于心脏瓣膜置换术后心、肾功能的损伤机制较为复杂，其中与血流动力学改变、炎症反应存在着密切的关系，单纯降低围术期高血糖效果欠佳[13]。丹参多酚酸盐作为丹参水溶性的有效活性部位，其化合物结构中含有多个酚羟基，抗氧化性较强。杨溶海等[14]研究显示，丹参多酚酸盐中的丹酚酸B可使缺氧/复氧损伤后内皮细胞间黏附分子-1(ICAM -1)表达降低，并通过继发内源性保护机制而发挥心肌保护作用。此外，在心肌损伤局部必然存在着炎症病理变化，Liu等[15]研究证实，丹参多酚酸盐可使白细胞浸润程度降低，减少炎症因子的释放，继而降低炎症所造成的心肌损伤。

CK-MB在对心肌细胞凋亡的诊断中特异性较高，是肌酸激酶的同工酶，几乎只在心肌中存在，是临床上常用的心肌损伤诊断标志物[16]。此外，在心肌遭受到损伤时，cTnI可大量释放入血，也是临床上诊断心肌坏死的重要指标[17]。本研究结果显示，两组病人术后血糖、CM-MB、cTnI表达均急剧上升，显示在心脏瓣膜置换术后的确会出现应激性高血糖，对病人心肌造成损伤，在术后1 d、3 d时，两组血糖、CM-MB、cTnI逐渐降低，但胰岛素联合丹参多酚酸盐治疗病人的降低程度明显优于单独使用胰岛素病人，且LVEF水平高于单独使用胰岛素病人。提示丹参多酚酸盐通过多途径的作用，可有效控制血糖，缓解术后心肌损伤。Zhang 等[18]研究也证实，丹参多酚酸盐可通过清除氧自由基、提高氧化酶系活性等作用机制，发挥对心肌的保护作用。

本研究结果显示，胰岛素联合丹参多酚酸盐病人机械通气时间、ICU住院时间、住院时间均短于单独使用胰岛素病人，提示胰岛素联合丹参多酚酸盐治疗，可进一步缓解心功能及肾功能损伤，有助于促进术后恢复，缩短住院时间。蒋斌等[19]研究也得出相似结论。此外，对术后并发症的观察结果显示，胰岛素联合丹参多酚酸盐治疗病人急性肾损伤、心房颤动、感染的发生率分别为4.35%、10.87%、2.17%，均低于单独使用胰岛素病人的21.74%、30.43%、17.39%，提示胰岛素联合丹参多酚酸盐可降低并发症发生率，且仅有1例病人出现低血糖，用药安全性高。

综上所述，在心脏瓣膜置换术病人中应用丹参多酚酸盐联合胰岛素效果显著，有助于控制围术期血糖水平，缓解心功能及肾功能损伤，在促进术后恢复方面具有积极作用。

参考文献：

[1] 黎笔熙,宋晓阳,王玮,等.心脏瓣膜置换术中不同氧分压复灌对心肌损伤的影响[J].中国体外循环杂志,2014,12(3):169-173;192.

[2] Ejiofor JI,Neely RC,Yammine M,et al.Surgical outcomes of isolated tricuspid valve procedures: repair versus replacement[J].Ann Cardiothorac Surg,2017,6(3):214-222.

[3] 康波,张宇峰,肖健,等.术中持续胰岛素输注对成人非糖尿病患者瓣膜置换术围术期血糖影响的临床观察[J].海军医学杂志,2014,35(2):88-92.

[4] Duncan AE,Kateby Kashy B,Sarwar S,et al.Hyperinsulinemic normoglycemia does not meaningfully improve myocardial performance during cardiac surgery:a randomized trial[J].Anesthesiology,2015,123(2):272-287.

[5] 卢伟波,杨丕坚,李舒敏,等.丹参多酚酸盐对早期糖尿病肾病患者炎症细胞因子及肾血管内皮功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(2):184-187.

[6] 庞洲,查赣,许尔凤.丹参多酚酸盐对老年不稳定型心绞痛患者血液流变学及内皮功能的影响[J].实用药物与临床,2014,17(1):38-40.

[7] Zhang J,Lu W,Lei Q,et al.Salvianolate increases heat shock protein expression in a cerebral ischemia-reperfusion injury model[J].Neural Regen Res,2013,8(25): 2327-2335.

[8] 秦成伟.新编实用临床麻醉学[M].西安:西安交通大学出版社,2014:94-95.

[9] Ellenberger C,Sologashvili T,Cikirikcioglu M,et al.Risk factors of postcardiotomy ventricular dysfunction in moderate-to-high risk patients undergoing open-heart surgery[J].Ann Card Anaesth,2017,20(3):287-296.

[10] 刘琪琳,陈斌,杨小霖,等.强化胰岛素治疗对体外循环炎症反应的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(13):3570-3572.

[11] Ji Q,Ding W,Mei Y,et al.Protective effects of tight glucose control during cardiopulmonary bypass on myocardium in adult nondiabetic patients undergoing valve replacement[J].Can J Cardiol,2014,30(11):1429-1435.

[12] 吴震,方颖,韦华.阿司匹林联合胰岛素预防心脏瓣膜置换术后血糖波动及急性肾损伤的效果观察[J].解放军医药杂志,2016,28(6):101-104.

[13] Saito S,Misawa Y,Kurumisawa S,et al.Aortic valve replacement via a partial sternotomy in an ankylosing skeletal hyperostosis patient after prophylactic tracheostomy:report of a case[J].Kyobu Geka,2017,70(7):536-539.

[14] 杨溶海,方长庚,梁建光.丹参多酚酸盐对冠心病心力衰竭患者左心功能及血清心型脂肪酸结合蛋白的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(9):2323-2325.

[15] Liu QQ,Han J,Zuo GY,et al.Potentiation activity of multiple antibacterial agents by Salvianolate from the Chinese medicine Danshen against methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA)[J].J Pharmacol Sci,2016,131(1):13-17.

[16] 任建立,张义和,刘虎,等.不同心肌保护方法对风湿性心脏病瓣膜置换术患者IMA、CK-MB及cTn-T水平的影响[J].现代医学,2016,44(9):1167-1172.

[17] Li Y,Xie YM,Huo J,et al.Data analysis of electronic medical recored clinical changes in indexs of liver and kidney function when salvianolate injection is parenterally administered over extended period[J].China J Chin Mater Med,2014,39(18):3593-3598.

[18] Zhang Q,Jiao F,Hua C.Perioperative application of salvianolate on oxidative stress and plasma IMD/ADM2 in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI[J].Exp Ther Med,2017,13(4):1475-1479.

[19] 蒋斌,曾建业,叶宁,等.丹参多酚酸盐对风湿性心脏病患者体外循环下心瓣膜置换术后心功能及炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(7):731-734.