建瓴汤治疗肝阳上亢型后循环缺血性眩晕的临床研究

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眩晕是后循环系统缺血最常见的临床症状，以Hojt分类为基础，后循环缺血性眩晕属于前庭中枢性眩晕，是指前庭感受器、前庭神经及相应中枢缺血导致功能紊乱所引起[1]。临床上，眩晕症状常常难以完全缓解，常呈现反复发作，严重影响病人的生活质量。中医治疗眩晕具有丰富的经验，本研究从病证结合的角度入手，运用张锡纯《医学衷中参西录》的经典方“建瓴汤”治疗“肝阳上亢型”后循环缺血性眩晕，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 性别不限，年龄40岁～80岁；符合中医、西医的诊断标准。西医诊断标准参照《中国后循环缺血的专家共识》[2]，符合后循环缺血诊断；中医诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]拟订眩晕辨证标准，阴虚阳亢型眩晕：头晕，耳鸣，烦躁恼怒而加重，头胀痛，心烦易怒，少寐多梦，舌红，脉弦或弦细。同时，符合建瓴汤适应证一项或多项(《医学衷中参西录》)：①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意；②其头目时常眩晕，或觉头中昏愦、多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀；③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆；④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡；⑤或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩扑，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。发病14 d之内；无出血病史及出血趋向；病人及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 合并后循环缺血以外病因所致的眩晕，包括耳部疾病、眼部疾病、颈椎病变和颅内肿瘤等导致的眩晕病人；CT或磁共振成像(MRI)检查有脑出血、颅内占位性病变、外伤等颅脑疾病者；除外后循环缺血引起的眩晕：耳部疾病、眼部疾病、颈椎病变和颅内肿瘤等导致的眩晕病人；血压控制不佳者，血压≥145/95 mmHg；精神病病人；其他原因不能按时服药者；有用药禁忌或对本试验中药物的某种组分过敏者；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对多种药物过敏者；合并有严重心、脑、肾或血液系统疾病及精神病病人；正参加其他临床试验的病人；研究人员认为不适合参加本临床试验者。

1.1.3 剔除与脱落标准 剔除标准：误诊误入者；数据不齐全者；应用禁忌合并用药。脱落标准：符合纳入标准而因某种原因未完成研究者；不能完成整个疗程者；受试者自行退出和医生认定退出病例，包括：受试者依从性差、发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化不宜继续接受研究、受试者自行退出、未按研究方案规定治疗。

1.2 一般资料 选取2014年9月—2016年3月复旦大学附属华山医院北院中西医结合科、神经内科、康复科门诊及住院病人134例。其中男55例，女79例；年龄61.92岁±9.29岁；病程(8.23±4.24)d；既往史积分(8.17±2.80)分；伴发病积分(5.57±2.12)分；基础疾病：高血压病84例(62.69%)，冠心病35例(26.12%)，糖尿病13例(9.70%)，其他13例(9.70%)。

1.3 干预方法 根据随机数字表将134例病人分成观察组和对照组，每组67例。对照组采用标准化基础治疗：抗血小板聚集、血压管理(目标血压值为140/90 mmHg以下)、血脂控制、血糖控制、行为干预(吸烟、肥胖、运动的健康教育)等，加用倍他司汀6 mg，每日3次口服。观察组在标准化治疗基础上加用建瓴汤治疗，建瓴汤组方：生怀山药30 g，怀牛膝30 g，生赭石24 g(轧细)，生龙骨18 g(捣细)，生牡蛎18 g(捣细)，生地黄18 g，生杭芍12 g，柏子仁12 g，生铁落15 g。水煎，每日两次服用，每次200 mL，统一由复旦大学附属华山医院北院中药房代煎，温服。疗程：建瓴汤治疗2周为1个疗程，连续服用两个疗程；两组标准化基础治疗4周。服药期间停服其他中药(中草药和中成药)。

1.4 安全性观察指标 一般体检项目：血压、心率、脉搏、呼吸等，于就诊时及疗程结束后各检测1次；血、尿常规、肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)]、肾功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]、心电图检查，于就诊时及疗程结束后各检测1次。记录入组后8周时的不良事件和不良反应。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》，按症状出现的频率、持续时间、性质程度等对眩晕主症、次症进行量化。对眩晕主症按轻、中、重度分别计2分、4分、6分。轻度：自觉头晕目眩，无自身或景物之旋转或晃动感；或单纯头部昏沉而不影响活动；病人可以进行正常工作。中度：自觉头晕并有自身旋转或晃动感；或单纯头晕而影响活动；病人尚能坚持工作。重度：自觉头晕并有自身和景物旋转感，头身不敢转动；病人不能胜任工作，甚至需要卧床。次症则细分10项，分别为头痛、恶心呕吐、耳鸣耳聋、失眠、心烦易怒、腰膝酸软、口干或口苦、面红目赤、汗出、舌质红或暗红，舌苔黄，脉象弦或弦细或寸盛尺虚。对每一次症的严重程度进行评分，分值0分～3分。症状积分计算方法：主症积分+次症积分/10。

1.5.2 生活质量疗效 治疗前后进行UCLA眩晕调查问卷，疗效判定标准参照卫生部1997年7月制定的《临床疾病诊断治愈好转标准》[4]评定。治愈：眩晕及其他伴随症状完全消失，对生活毫无影响；显效：眩晕发作频次减少60%以上，程度明显减轻，其他眩晕的伴随症状明显好转或消失，可恢复到正常生活或工作状态；有效：眩晕发作频次减少60%以上，程度有所减轻，其他伴随症状明显好转，虽能坚持生活自理及工作，但工作或生活受影响；无效：眩晕及伴随症状无改善或加重。UCLA疗效评定积分计算方法：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.5.3 次要疗效 将中医证候疗效指数与UCLA评分、患病年龄、伴发病积分、既往史积分及病程做多元相关分析，以明确多种因素对疾病转归的影响。

1.5.4 安全性指标评价标准 1级：安全，无任何不良反应；安全性指标检查无异常；2级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，做处理后可继续给药；4级：因严重不良反应中止试验，或安全性指标检查明显异常。

1.6 观察及评价过程 观察人员全部为主治医师以上职称的中医医师，课题启动时进行统一培训，并进行一致性检验( Kappa值=0.82)。对符合研究标准的病人进行观察和评价，同时记录中医症状积分。共观察134例病人，并将观察结果录入数据库。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组病人性别、年龄、病程、既往史积分、伴发病积分，高血压病、冠心病、糖尿病比较差异无统计意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组中医症状积分、UCLA评分比较 观察组干预后中医症状积分及UCLA评分较干预前和对照组干预后显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组中医症状积分、UCLA评分比较(±s) 分

2.3 两组生活质量疗效比较(见表3)

表3 两组生活质量疗效比较

2.4 中医症状积分与UCLA评分及发病影响因素的相关性分析 中医症状积分与UCLA评分呈正相关(P<0.01)；与病程呈负相关(P<0.01)；与年龄、伴发病积分、既往史积分无显著相关。详见表4。

表4 中医症状积分与UCLA评分及发病影响因素的相关性分析

2.5 安全性评价 安全性评价2级3例，其余均为1级，提示该药具有较好的安全性。

3 讨 论

建瓴汤出自近代中国医学家张锡纯《医学衷中参西录》，方用怀牛膝、怀山药、生赭石、生龙骨、生牡蛎、柏子仁、生白芍及生地黄等药物，组成平肝息风、引血下行、补肾敛冲之剂。用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风；牛膝、代赭石降胃，平肝，镇冲，引血下行；生山药、生地、柏子仁滋阴，补肾、敛肾；生山药且“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。其中加入铁锈水者，《本草纲目》谓有“平肝坠热”之功；陶华云其“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张锡纯则云其“能镇安神经，又能定心平肝也”。故而，建瓴汤治疗后循环缺血性眩晕证属肝肾阴虚，肝阳上亢者具有较好疗效。

本研究显示，建瓴汤治疗后循环缺血肝阳上亢型眩晕，能明显改善病人中医症状评分、UCLA评分，提高病人的生活质量，且中医症状积分疗效与病人的年龄、伴发病积分、既往史积分均无明显相关性，与病程呈负相关，即病程越短疗效越好，且具有较好的安全性。有研究表明，前庭神经核血运丰富，对缺血相对敏感，该区域出现缺血即引发前庭功能障碍，使得前庭神经系统功能异常而出现眩晕及其他前庭损害的相关症状体征[5]。近年来的动物实验研究提示，由于前庭神经核较脑干及小脑的其他结构更易于缺血，因此侧髓质包括前庭神经核缺血可能成为孤立的血管性眩晕的共同机制[6]。由此可推断尽早改善后循环缺血可减轻前庭神经核的缺血导致的前庭功能障碍，从而改善眩晕。本研究显示建瓴汤在病程越短的患病人群中疗效越好，其作用机制是否在于促进后循环血流量增加从而改善前庭神经核缺血还有待进一步深入研究。

参考文献：

[1] Savitz SI,Caplan LR.Vertebrobasilar disease [J].N Engl J Med,2005,352:2618-2626.

[2] 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志,2006,9(9):786-787.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:1-5.

[4] 孙传兴.临床疾病诊断治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社，2002:1-5.

[5] Cosar M,Yaman M,Eser O,et al.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamic effect of dominant vertebral artery [J].Med Hypotheses,2008,70 (5) : 941-943.

[6] Lee JO,Park SH,Kim HJ,et al.Vulnerability of the vestibular organs to transient ischemia: implications for isolated vascular vertigo [J].Neurosci Lett,2014,558:180-185.