家庭功能、心理韧性及脑部病灶特征对脑损伤ASD的影响*

刘萍萍 ，董立焕，成 杰，王云龙，刘艳丰，王卫亮

(华北理工大学附属医院神经外科，河北唐山 063000)

急性应激反应(acute stress response,ASR)是个体在经历或目击到他人具有生命危险事件后2～28 d出现的身体及心理等的应激反应[1]。脑损伤是由各种事件导致的脑部损伤，发生具有突发性和不可预测性，不仅对个体的生理造成严重的影响，也给个体精神带来巨大创伤而出现ASR，当反应过于强烈，导致患者出现急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)，若急性期应激障碍得不到及时的识别、治疗，将发展为慢性创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)，最终影响患者身体的康复[1]。家庭是人们工作后休息、放松、学习的主要场所[2]。研究证实良好的社会家庭支持有助于缓解机体面对具有死亡威胁的事件后的ASR[3-4]。虽然近年来关于ASD的研究较多，但多为地震、交通事故等突发性创伤，有关脑损伤患者ASD的研究报道甚少。本研究拟通过探讨脑损伤患者发生ASD的现状及心理韧性、家庭功能和脑部病灶特征对其的影响，为该人群提高应对应激变化的能力、制订相关干预措施及提高应对应激事件水平提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年5-11月神经内科和神经外科脑损伤住院的患者349例，其中男193例(55.3%)，女156例(44.7%)；年龄21～87岁，平均(62.0±9.03)岁，其中缺血性脑卒中196例，出血性脑卒中88例，脑创伤65例。该研究符合人体试验伦理学标准，并得到本院伦理委员会的批准且患者知情同意。纳入标准:(1)住院时间为2～28 d的患者；(2)年龄大于或等于18周岁；(3)患者意识清楚，能够独立或通过研究者帮助完成问卷调查；(4)符合脑创伤或脑卒中诊断标准，均经CT或MRI证实的患者；(5)知情同意本研究。排除标准：(1)急性创伤导致中枢神经系统障碍、长期/间歇昏迷或精神异常者；(2)治疗期间出现其他严重的应激事件者；(3)过往或现有精神疾病症状者；(4)不能正常沟通者。

1.2方法 由经过培训的调查员对符合纳入标准的住院患者进行问卷调查，并由精神科医师对患者进行ASD诊断。研究工具，(1)一般情况调查表：内容包括患者年龄、性别、居住地、文化程度、婚姻状况、性格、患病情况等内容，是经过查阅相关文献并征求专家建议自行设计的。(2)斯坦福急性应激反应问卷(Stanford acute stress reaction questionnaire,SASRQ)[5-7]：包含30个关于ASD 症状的条目，分为分离症状、创伤事件再体验、对创伤事件的回避、焦虑和警觉性增高4个维度。计分方法：每个条目均按照0～5分6级评分。0分为“没有体验”，5分为“总是体验”，总分范围为0～150分，分数越低代表ASD症状越轻。各条目分数总分可以反映ASD的严重程度,总分大于或等于40分提示有中度ASD，总分大于或等于57分提示有重度ASD。另外一种评定方法是计算阳性症状个数，当每一个条目单独得分大于或等于3分时，表明此条目有意义(0～2分=0，3～5分=1)。诊断标准为：具备至少3个分离性症状、1个创伤事件再体验症状、1个回避症状和1个焦虑和警觉性增高[5-7]。(3)心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC )[8]：共25项，包括坚韧维度、力量维度和乐观维度，共计3个维度，每个条目0～4分，总分100分，得分越高说明心理弹性水平越高[8]。(4)家庭功能评估表(APGAR)[9-10]：该量表有5个条目,包括家庭适应度(adaptation)、合作度(partnership)、成长度(growth)、情感度(affection)、亲密度(resolve)5个维度，全面评价个体的家庭功能。计分方法：2 分即“经常”，1 分即“有时”，0 分即“几乎从不”[9]。0～3 分为家庭功能严重障碍，4～6 分为家庭功能中度障碍，7～10分为家庭功能良好[9]。

2 结 果

2.1脑损伤患者发生ASD的现状 本研究显示349例患者中，SASRQ总分8～39分者160例(45.8%)，40～56分者85例(24.4%)，57～150分者104例(29.8%)。根据单个条目大于或等于3分为阳性筛查，有分离症状179例(51.3%)，有再体验症状184例(52.7%)，有回避症状179例(51.3%)，有警觉性增高症状195例(55.9%)。

2.2影响脑损伤SASRQ的单因素分析结果 本研究显示，居住地、年龄、文化程度、婚姻、是否偏瘫、有无吞咽功能障碍、有无基底节病变的SASRQ各维度得分和总分差异有统计学意义(P<0.05)，居住地在城市、年龄大于或等于60岁、小学及以下文化程度、无配偶、偏瘫、有吞咽功能障碍、有基底节病变的患者SASRQ总分和各维度得分较高，见表1。

表1 不同社会人口学特征的脑损伤患者SASRQ得分情况分)

续表1 不同社会人口学特征的脑损伤患者SASRQ得分情况分)

2.3脑损伤患者SASRQ与家庭功能、心理韧性、住院时间、烦扰程度、糟糕天数的相关分析 SASRQ总分与家庭功能(r=-0.243)、心理韧性(r=0.984)呈负相关(P<0.01)；与烦扰程度(r=0.803)、糟糕天数(r=0.854)均呈正相关(P<0.01)；与住院时间(r=-0.024)无显著相关性，见表2。

2.4影响脑损伤患者SASRQ的多元线性回归分析 以SASRQ总分作为因变量，以单因素分析有意义的变量为自变量，家庭功能、心理韧性、烦扰程度、糟糕天数以实际值进入，按照α=0.05入，α=0.10出的标准，采用逐步回归法进行多元线性回归分析。结果显示，是否偏瘫(β=-0.030)、家庭功能(β=-0.032)、心理韧性(β=0.886)、烦扰程度(β=0.052)、糟糕天数(β=0.060)最终进入回归方程(P<0.05)，见表3。

表2 SASRQ与各变量相关分析结果

*：P<0.05，#：P<0.01

表3 影响脑损伤患者SASRQ总分的多元线性回归(n=349)

3 讨 论

本研究通过SASRQ、APGAR、CD-RISC及自行设计的脑部病灶特征、一般资料问卷对349例脑损伤患者ASD情况进行调查，结果表明：脑损伤患者存在严重的ASD症状，重度ASD的人数占29.8%，中重度ASD患者人数占52%。国外WARREN等[10]报道创伤性脑损伤患者创伤后6个月PTSD发生率为26%，JUBINVILLE等[11]报道孕产妇ASD的患病率为28%，ISRAELSKI等[12]报道艾滋病患者ASD的检出率为43%，国内郝习君等[3]报道急性心肌梗死患者ASD发生率为30.8%，宋琼等[13]研究发现创伤性骨折患者中有26.8%的人发生ASD。本研究脑损伤患者ASD发生率均高于他人的研究，表明脑损伤是发生ASD的高发人群，因此在临床治疗和护理工作中，不但要关注患者的身体康复，更要注重脑损伤患者心理健康状况，防止其发生ASD。脑损伤患者PTSD发生率仍高于其他疾病[14-16]。表明脑损伤患者不仅易发生ASD，也容易发生PTSD，这可能与脑损伤导致大脑中杏仁核和额中回脑区结构完整性下降，进而患者的情感和记忆等脑功能紊乱[17]，更容易导致ASD和PTSD发生。

本研究显示，偏瘫是影响SASRQ的影响因素(β=-0.030，P<0.05)，这可能是因为脑损伤后患者因肢体瘫痪而导致生活不能自理，自我价值感受到挫折，自尊心受到伤害，害怕成为家人的负担而产生消极颓废的心理，进而易导致产生ASD，而患者产生ASD后亦可因对疾病的消极情绪失去治疗的信心，抵制治疗而加重已经存在的生理疾病，如此恶性循环，进一步增加了脑损伤患者发生ASD的概率，从而导致脑损伤ASD的发生率高于其他疾病。

本研究发现，脑损伤患者心理韧性与SASRQ 总分呈负相关(r=-0.984，P<0.01) ，这与李瑞玲[18]、胡光涛等[19]的研究结果相似，脑损伤患者心理韧性水平越高，其ASD症状反应越轻，这提示心理韧性水平较低的人群，由于情绪不稳定，负性情绪较多，当遭遇威胁生命的应急事件时，不能冷静理性地处理，心理韧性的坚韧度低，发生ASD的可能性较大。多因素分析显示，家庭功能与SASRQ总分及各症状评分呈显著负相关(r=-0.232，P<0.01)，与边志衡等[20]、孔田甜[21]的研究结果一致，提示家庭功能差、社会支持低的患者发生ASD的可能性越大。这可能是由于患者家庭关怀较少，患者家属给予精神、经济、物质的支持和营养及生理上等多方位的照顾较少，患者不能得到及时的安慰和满足，感受不到家庭的温暖，不良情绪得不到释放和疏导，从而导致患者表现出较明显的ASD症状。

多因素分析显示，脑损伤患者烦扰程度越重，糟糕天数越长的患者其ASR越严重，与陈长香等[22]的研究结果一致。烦扰重、糟糕天数长提示患者疾病不易治愈，患者身心遭受着疾病的折磨，身体痛苦且心理负担重，反复体验各种抽血、检查和各种并发症，且在医院亲眼可见各种抢救、穿刺等场面，患者易出现恐惧消极的心理，从而说明ASD的发生与烦扰程度和糟糕天数有一定的相关性。

综上所述，脑损伤患者发生ASD的可能性较高，因此，医务人员不仅要关注患者身体功能的恢复，还要注重其心理康复。尤其是对于心理韧性水平低、家庭功能差、偏瘫的患者，应给予恰当的干预，挖掘他们面临急性应激时的可利用的资源，提升自身内部的抗压能力，指导患者合理应用家庭和外部的支持和保护，减少其体验负性情绪，以减少ASD的发生率，并预防其转化为PTSD，使患者更好地回归社会,促进其身心健康。

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