盐酸羟考酮或吗啡PCIA联合超声引导下TAP阻滞在胃肠肿瘤根治术后镇痛效果评价

卜 敏，恽惠方，陆燕丰

(江苏省常州市第二人民医院麻醉科 213003)

静脉自控镇痛泵(PCIA)或硬膜外镇痛是胃肠肿瘤较为常用的镇痛方式，但随着用药剂量增加，可能会引起胃肠道反应、血流动力学波动等不良反应。腹横肌平面(TAP)阻滞通过向腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面局部注射麻醉药物，阻滞腹壁前侧的神经支配，可达到缓解腹部切口疼痛、减少麻醉药物用量的目的[1]，尤其是超声引导在TAP中的应用，实现了神经阻滞麻醉可视化操作，提高了阻滞成功率[2]。现对超声引导下单纯TAP及TAP联合盐酸羟考酮、吗啡PCIA的治疗方法进行比较研究，为胃肠道根治术后镇痛提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2016年12月择期行胃肠肿瘤根治术的患者108例作为研究对象。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级；术前凝血功能检查正常；无腹壁皮肤破损或感染。排除标准：严重心、肝、肾等功能障碍；精神系统疾病、内分泌疾病；长期服用催眠、镇痛类药物；有罗哌卡因、阿片类药物过敏史。将患者分为A、B、C组，每组各36例。A组中男21例，女15例；年龄21～61岁，平均(35.69±4.20)岁；BMI 19～30 kg/m2，平均(25.03±2.19)kg/m2；胃癌15例，结肠癌11例，直肠癌10例。B组中男24例，女12例；年龄20～64岁，平均(36.94±4.31)岁；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.67±2.03) kg/m2；胃癌14例，结肠癌13例，直肠癌9例。C组中男22例，女14例，年龄20～62岁，平均(35.59±4.02)岁；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.38±2.40)kg/m2；胃癌15例，结肠癌12例，9例直肠癌。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2方法 术前常规禁食12 h，禁水8 h。进入手术室后，检测无创血压、脉搏、血氧饱和度，开放静脉通道。麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20060287)0.05～0.08 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.5 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2 mg/kg，顺式阿曲库铵(上药东英药业有限公司，国药准字H20060927)0.3 mg/kg，肌肉松弛后行气管插管辅助机械通气，潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，术中维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg。术中以2%～3%七氟醚维持麻醉。术中舒芬太尼用药根据患者血流动力学指标使用，维持BIS值40～60。

3组手术结束后参照MCDONNELL等[3]方法进行TAP阻滞。仰卧位，采用SonoSite S-Nerve 型彩色多普勒超声诊断仪，探头为6～13 MHz线阵高频探头并用消毒膜包裹，扫描腹壁髂嵴与第12肋间的腋前线水平，调整探头获得最佳TAP图像。超声监视下，于髂嵴、背阔肌前缘、腹外斜肌后缘组成的三角部位垂直进针，超声引导下，依次进入腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌平面，回抽无血。注射0.375%罗哌卡因(AstraZeneca AB，瑞典，进口药品注册证号H20140764)20 mL，对侧采用同样方法行TAP阻滞。注射后超声图像可见局部麻醉药物在TAP平面呈梭形扩张(图1～3)。术毕给予PCIA：A组缝皮前缓慢静推盐酸羟考酮(Napp Pharmaceuticals Limited，国药准字J20130142)0.03 mg/kg，术后将0.8 mg/kg盐酸羟考酮+10 mg托烷司琼(海南灵康制药有限公司，国药准字H20060287)用生理盐水稀释至100 mL静脉泵注；B组缝皮前缓慢静推吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20013351)0.03 mg/kg，术后将0.8 mg/kg吗啡+10 mg托烷司琼用生理盐水稀释至100 mL静脉泵注。C组给予同等剂量生理盐水作对照，方法同A、B组。PCIA负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min。

图1 超声显示腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面

1.3观察指标 镇痛评估采用视觉模拟评分(VAS)，分值越高，疼痛程度越严重。当VAS>4分，由病房主管医师补充哌替啶或舒芬太尼等补救镇痛；分别记录术后2、6、12、24、48 h 静息和咳嗽状态下的VAS。记录两组术中舒芬太尼用量、术后24 h补救镇痛率及术后48 h PCIA有效按压次数。观察术后TAP穿刺相关并发症，以及胸闷、恶心、呕吐、呼吸抑制、躁动等不良用药反应。

图2 超声引导下穿刺针穿刺

2 结 果

2.13组术后不同时间点VAS比较 3组术后24、48 h静息状态和咳嗽状态下VAS均低于术后2 h，比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后2、6、12、24、48 h静息状态和咳嗽状态下VAS均明显低于B、C组，B组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组术后不同时间点VAS比较分)

2.23组术中舒芬太尼用量及术后镇痛情况比较 3组术中舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组24 h补救镇痛率为30.56%，高于A组(2.78%)、B组(8.33%)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组略低于B组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组48 h PCIA有效按压次数明显少于A、B组，且A组少于B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组术中舒芬太尼用量及术后镇痛情况比较

2.33组术后不良用药反应比较 3组均未出现TAP穿刺相关并发症。3组胸闷、呼吸抑制、躁动发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组恶心呕吐发生率高于C组(P<0.05)，但A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组不良用药反应比较[n(%)]

3 讨 论

胃肠道肿瘤根治术后疼痛主要来源于切口痛、内脏痛，其中切口痛由术中切开皮肤、腹膜等引起，其神经支配来源于T7～L1前支，走形于腹内斜肌和腹横肌；内脏痛为术中手术刺激、牵扯等引起的腹膜炎症[4]。理想的术后镇痛应同时阻滞切口痛、内脏痛。

TAP阻滞是一种新型阻滞方式，镇痛效果确切，且对呼吸、循环功能无明显影响，不会延长术后苏醒时间[5]。以往TAP阻滞在盲探下操作，无法确定针尖的确切位置，如穿刺过浅，可能出现阻滞效果不满意；如穿刺过深，易致腹腔脏器损伤。超声引导下TAP阻滞，可明确穿刺的解剖位置，可视下进针，动态观察药物扩散情况，有利于提高阻滞成功率[6]。国内一项纳入8项研究，共560例患者的Meta分析显示，超声引导下双侧TAP阻滞可缓解小儿术后疼痛，且无明显不良反应[7]。国外研究表明，TAP阻滞可有效缓解术后切口疼痛，但无法改善术中牵扯引起的内脏痛[8]。基于此，本研究在TAP阻滞基础上给予吗啡或盐酸羟考酮PCIA镇痛治疗，VAS低于单独TAP阻滞镇痛，提示TAP阻滞联合吗啡或盐酸羟考酮PCIA镇痛效果更佳，与方波等[9]研究中单独TAP阻滞术后补救镇痛率低于常规全身麻醉，但高于双侧TAP阻滞+盐酸羟考酮静脉泵注的结果一致。

吗啡是术后常用的阿片μ受体激动剂，安全性高，镇痛效果确切[10]。盐酸羟考酮为纯阿片μ、κ受体激动药，可分别与μ受体和κ受体结合，同时减轻切口痛和内脏痛；达峰时间短(25～30 min)，短时间内发挥镇痛效果，另外半衰周期为3～5 h，有效镇痛时间长，可减少术后镇痛药物使用量[11]。一项国内研究分析会羟考酮与阿片类药物的剂量比，发现曲马多∶羟考酮∶吗啡∶芬太尼∶舒芬太尼为100.00∶10.00∶10.00∶0.10∶0.01[12]。对此，本研究将盐酸羟考酮和吗啡用药剂量设定为1∶1进行对照研究，发现盐酸羟考酮PCIA患者的术后VAS、24 h补救镇痛率低于吗啡PCIA患者，提示盐酸羟考酮PCIA镇痛效果优于吗啡PCIA，与王志红等[13]研究结果基本一致。安全性分析结果显示，发现与吗啡相比，盐酸羟考酮不会增加胸闷、呼吸抑制、躁动的发生率，但恶心呕吐的发生率相对较高，可能由盐酸羟考酮中μ受体介导的催吐化学感受区引起[14]。

综上所述，超声引导下TAP阻滞定位准确，阻滞效果确切。与联合吗啡相比，联合盐酸羟考酮PCIA用于胃肠肿瘤根治术后镇痛可降低术后疼痛程度，减少PCIA有效按压次数，且不会增加用药不良反应，安全性较高。

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