组建脑卒中中心对急性缺血性脑卒中患者诊疗指标的影响

罗高权 曾凡杰 武肖娜 黎春镛 姚惠东 李波 刘雁

广州军区广州总医院 1脑病医疗中心，2急诊科，3信息科（广州 510010）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由血栓或栓塞导致的颅内动脉阻塞引起的疾病［1］，从而导致脑组织坏死和细胞死亡，产生局灶性的神经功能缺损，是导致人们残疾的主要原因，也是导致死亡的主要原因之一［2］。目前我国每年新增约150万AIS患者［3］。缺血性脑卒中发生后脑组织损伤的程度与缺血时间高度相关，“时间就是大脑”是再灌注治疗的核心理念，使AIS患者尽快进行再灌注治疗，缩短患者入院到溶栓的治疗时间（door-to-needle，DTN）是疾病预后关键影响因素，也是AIS患者静脉溶栓院内流程的关键指标［4］。

由于溶栓治疗具有严格的时间窗，很多患者因延误治疗时间窗而错失溶栓治疗的机会直接影响患者的预后，因此，研究延误治疗的因素以及如何采取有效措施减少延误一直是国内外进行AIS急救的重要改革方向。延误治疗包括院前延误和院内延误，据报道［5］约有3/4的患者发生在院内延误。为优化AIS患者院内流程，结合物联网技术，本院成立了脑卒中中心，组建了“脑卒中移动平台系统”（mobile platform system for stroke，MPSS），旨在缩短院内延误时间，赢得AIS患者急救的黄金时间。我科对于到院时间在3.5 h内的患者，开通从就诊、检查诊断和治疗的绿色通道，抓住卒中诊治“黄金一小时”，在提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选标准：患者均为诊断AIS后我院住院患者，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于脑梗死诊断标准［6］，包括初次和复发性脑梗死患者；完善头颅CT检查；来院就诊时发病时间＜3.5 h，年龄≥18岁。排除标准：严重心、肾、肺部疾病，有出血倾向患者及妊娠期、哺乳期妇女；就诊后拒绝绿色通道诊治的患者（如要求转院等）。

患者按照脑卒中中心MPSS平台成立时间前后分成两组：既往对照组，选自2014年1月至2015年7月就诊患者180例，其中男110例，女70例，平均年龄（65.58±10.53）岁。正式运行组，选自2015年8月至2017年3月就诊患者245例，其中男142例，女103例，平均年龄（67.12±11.55）岁。两组性别、年龄、发病至入门时间、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 平台运行前后患者一般资料对比Tab.1 Comparison of clinical data before and after operation of the platform 例（%）

1.2 治疗方法入选患者根据病情、治疗时间窗及知情同意等综合因素给予相应急诊处理，其中对于符合静脉溶栓适应证［6］、排除禁忌证的患者首选静脉溶栓治疗，首选采用注射用阿替普酶（recombinant human tissue plasminogen activator for injection，rt-PA）0.9 mg/kg静脉溶栓。对于部分大血管病变患者，如静脉溶栓治疗效果欠佳或者家属不同意静脉溶栓而强烈要求介入治疗的患者，在符合血管内介入治疗适应证并排除禁证［8］后采取机械取栓、碎栓治疗。

对于不符合静脉溶栓的患者（包括签署知情同意书不同意静脉溶栓、介入治疗患者），采用：（1）抗血小板治疗：给予拜阿司匹林或者氢氯吡格雷抗血小板药物治疗。（2）抗凝治疗：对于房颤、缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄者以及其他需要抗凝患者使用抗凝治疗。（3）一般处理：所有患者根据病情给予相应吸氧、甘露醇降颅压、并发症处理（抗感染、护胃、纠正电解质紊乱等）、脑梗死基础疾病监控（血压、血糖、血脂等）、早期康复等相关处理。

1.3 观察指标（1）两组入组时一般资料分析和比较，包括年龄、性别、吸烟、发病至入门时间、病史、脑卒中TOAST分型。（2）两组疗效指标分析和对比，包括静脉溶栓例数、血管内介入治疗例数、DTN时间、死亡例数、入组时NIHSS评分，在排除诊治过程中死亡例数后对4周后NIHSS评分、3个月后NIHSS评分、住院时间和住院费用进行分析和对比。（3）两组诊治过程各环节时间点记录和分析，包括急诊医生接诊时间、卒中小组接诊时间、头颅CT开始时间、血液化验报告时间、静脉溶栓时间。

既往对照组患者资料来自于回顾性收集（包括电子病案系统、脑卒中急救病历、化验报告电子系统以及影像PACS系统等），正式运行后患者资料来自于MPSS数据库、脑卒中急救病历以及信息科病案系统。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频率和百分率（%）表示，组间率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 平台运行前后两组诊治疗效指标对比见表2，两组在入组时NIHSS评分比较差异无统计学意义（P=0.446）；在单纯静脉溶栓例数、DTN＜60 min达标率比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）；在单纯血管内介入治疗例数、DTN时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在静脉溶栓桥接血管内介入治疗例数、死亡例数比较差异无统计学意义（P=0.153，P=0.247）；在住院时间、住院费用比较差异无统计学意义（P=0.152，P=0.406）；在排除死亡病例后，4周后NIHSS评分、3个月后NIHSS评分比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表2 平台运行前后两组诊治疗效指标对比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

表2 平台运行前后两组诊治疗效指标对比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 诊治过程各环节所耗时间持续改进取自各时间段、各时间点计算各环节所耗时间见表3。平台运行前2014年1-3月所耗平均时间至2017年1-3月变化为：急诊医生接诊时间从8.95 min缩短至1.48 min，卒中小组接诊时间从17.77 min减少至6.67 min，头颅CT开始时间从58.13 min缩短至20.69 min，血液化验报告时间从98.77 min减少至37.45 min，静脉溶栓时间明显缩短，从129.52 min减为48.70 min，结果显示各环节所耗时间逐渐达到国家标准，持续改进。国家标准参照国卫办医函〔2015〕189号文件“急性脑卒中患者医疗救治技术方案”中所要求各项技术指标。

3 讨论

我院脑血管科于2013年6月成立，对AIS患者积极进行静脉溶栓、血管内介入等相关治疗。为进一步优化院内流程，我院于2015年8月成立了脑卒中中心，依托物联网关键设备，联合脑血管科、急诊科、医学影像科、检验科等多科室，开通卒中绿色通道，完善MPSS，实现平台的移动化，涵盖脑卒中患者从就诊、运送、CT检查、血液检验、急诊动静脉溶栓、血管内治疗等所有环节，实现及时监测AIS患者诊疗过程以及各项监测的一体化管理，有利于缩短诊疗时间，使AIS患者得以更加迅速救治。

我院为首批通过国家高级卒中中心的医院之一，脑卒中相关云平台在国内尚属首次成立。脑卒中平台系统涵盖手持移动终端、检验系统、影像系统、时间手环、电子病历系统。通过手持移动终端以及3G/4G无线网络，对于AIS患者即时向一线二线医生预警，为做好抢救工作做准备，可以实时查阅患者病历资料、检验、影像等相关资料。在急诊科、脑血管科、医学影像科、检验科设置手环时间采集器，结合电子病历系统，准确记录患者各环节时间。

为评估脑卒中中心以及平台成立前后院内流程改进情况，笔者进行了此次研究。因静脉溶栓对于AIS患者时间显得尤为紧迫，并且最能够反映院内流程改进情况，结合阿替普酶静脉溶栓的时间窗为4.5 h以及国家要求DTN时间为60 min，本研究选取了到院时间为发病在3.5 h以内的AIS患者为研究对象，进行数据统计和分析。另外，本研究对部分大血管病变如静脉溶栓治疗效果欠佳或者家属不同意静脉溶栓而强烈要求介入治疗的患者，在知情同意后进行了机械取栓、碎栓治疗。

表3 入院至静脉溶栓各环节时间分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

表3 入院至静脉溶栓各环节时间分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

从平台运行前后患者性别、年龄、发病至入门时间、病史、脑梗死TOAST分型一般资料分析可以得知，患者就诊时基线资料差异无统计学意义。平台运行后单纯静脉溶栓例数从22例增加到55例（P=0.007）、单纯血管内介入治疗例数从5例上升到19例（P=0.028），差异均有统计学意义。另外4周后NIHSS评分（P=0.035）、3个月后NIHSS评分（P=0.027）较平台运行前具有统计学意义或者显著统计学意义。说明平台运行前后通过完善绿色通道、优化院内流程，提高了溶栓率以及血管内介入治疗率，在促进患者神经功能恢复方面起了积极的作用。

在死亡例数、住院时间指标方面，在平台运行前后尽管差异无统计学意义，但死亡率（平台运行前为5.56%，平台运行后为3.27%，P=0.247）、住院时间［平台运行前（16.52±8.04）d，平台运行后（11.92± 7.13）d，P=0.152］有减少的趋势。住院费用在平台运行前后差异无统计学意义（P=0.406），考虑可能与准备溶栓前重症监护护理、溶栓药物、溶栓后复查头颅CT、血液指标等因素相关。

迄今为止，众多的溶栓研究都支持静脉溶栓是最重要的手段，院前以及院内流程都以节省时间争取静脉溶栓为目标。阿替普酶静脉溶栓甚至在超过80岁以上的患者亦能获益［9］。阿替普酶静脉溶栓作为目前AIS患者救治的首选，那么对于符合溶栓指征的患者，每延误10 min可以导致新增2 000万个神经元死亡［10］，溶栓效果很大程度上依赖于溶栓药物的尽早使用，时间越短临床改善越好［11］。“黄金一小时”这个概念指的就是DTN时间控制在1 h以内。美国一项报道院内延误所致的DTN时间延长超过34 min以上［12］，另2017年文献报道美国DTN时间中值为56 min［4］。我国医院由于时间窗窄、牵涉部门多，DTN时间长达116 min，DNT＜60 min比例为7%［13］。DTN时间这个概念涵盖了从患者入门至静脉溶栓的整个诊疗过程，包括急诊医生接诊时间、卒中小组接诊时间、头颅CT开始时间、血液化验报告时间等。笔者比较了平台运行前后DTN时间，DTN时间达标率和最短DTN时间，结果令人振奋。DTN时间（均值）从116.19 min减少至56.73 min（P=0.026），DTN ＜60 min达标率从13.64%上升至63.64%（P＜0.001）。从表3看到，自平台成立以后溶栓流程的持续改进，各环节时间的逐渐减少，各环节时间逐步达到国家标准以内。平台系统完整记录患者诊治的各个环节时间点，对于患者院内延误的分析，能够使医院改进AIS患者溶栓流程，缩短DTN时间，同时加强患者诊治流程中各环节工作人员责任心，对于延误环节，能够做到“责任到人”。

对于超时间窗［14］、觉醒后卒中、溶栓禁忌证等患者，通常被排除在溶栓治疗之外。有报道指出不能静脉溶栓及血管内治疗的患者约有95%～98.4%，“第一时间”仍很重要［15］，治疗的“第一任务”仍然是开放血循环，改善缺血脑组织的灌注。治疗的靶点有改善侧支及微循环、抗血小板治疗、他汀类药物的使用、清除自由基等。脑卒中中心以及平台的成立后，对于在3.5 h内到院但是不能溶栓，以及其他3.5 h以后到院的没有纳入观察的患者，亦有可能获益。平台成立后AIS患者获益可能不仅仅来自于静脉溶栓以及血管内治疗，还有可能来自于平台的争取“第一时间”的原生属性。

综上所述，相对其他疾病而言，治疗AIS疾病具有循证医学证据的药物相对较少，尤其是具有最关键治疗步骤的溶栓环节，美国一项“GWTGS Program”研究［16］亦表明“管理出效应”，通过不断地优化卒中诊疗流程，加强质量控制，亦可以显著地提升医疗机构对于卒中的诊疗水平，改善患者预后，为AIS患者带来更多的获益。甚至在不远的将来，随着医疗相关平台的蓬勃发展，脑卒中平台应用所获取的经验可以应用于例如脑卒中、高血压、糖尿病等慢性病的防治，患者的随访管理以及远程医疗。

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