急性胆囊炎穿刺后延期手术与急诊手术临床体会

陶勇 杨明 向俊峰 储成牛

宣城市人民医院普外一科（安徽宣城242000）

以往认为病程超过72 h的急性胆囊炎（AC），胆囊壁表现出严重炎性细胞浸润的情况［1］不适宜再行手术，但是笔者的临床工作体会，保守治疗无效超过72 h但没有超过7 d的急性胆囊炎患者，部分患者仍然可以安全地完成手术，术后没有发生明显的并发症；但对于老年患者，尤其合并心肺血管等疾病，手术耐受性极差，不能耐受手术和麻醉，部分属于手术禁忌患者，对此类患者常规手术和保守治疗难以在疗效与安全性之间取得平衡，并发症及病死率较高，对这些胆囊行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD），常可取得较好的疗效。本次研究的目的为探讨急性胆囊炎手术时机的选择，为临床外科医师提供一定的依据可供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院2016年8月至2017年10月期间47例急性胆囊炎患者，都经过临床症状诊断，超声、MRCP或者腹部CT检查确诊，所有的患者都诊断具有胆囊结石。其中男18例，女29例，年龄27岁～88岁，平均（56.38±17.15）岁；胆囊穿刺23例，一次性急诊手术24例；＞60岁21例，≤60岁26例；合并心肺血管等疾病22例；患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 手术及方法所有患者根据具体病情在入院后常规给予低脂半流质饮食或禁食水，行抗感染、解痉、止痛、补液等对症治疗。对于保守治疗3 d无效者根据患者身体状况及患者本人或家属意愿可以选择经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）或一次性急诊手术；急诊手术组均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC）；合并心肺血管等疾病不宜急诊手术且胆囊肿大患者入院首先在超声引导下行PTGD，具有方便、安全、高效、微创等优点，可单人操作［2］患者取仰卧位，首先采用超声仪检查了解患者的胆囊位置、大小、周围器官情况，经超声引导，嘱患者呼吸配合，穿刺点利多卡因局部麻醉，应用“Y型8.5Fr 25 cm一次性无菌留置引流导管及辅助装置”，经皮经肝脏对胆囊底体部置入穿刺针，以18G穿刺针在B超引导下进行穿刺，抽取胆汁后将导丝放人胆囊后退出穿刺针，置入导丝，沿导丝送入8.5 Fr猪尾样导管，将其按导丝路径刺入胆囊，抽出导丝，引流管体表缝合固定。穿刺过程中需密切注意患者反应及意识，穿刺后患者卧床休息，心电监护及氧饱和度的监测24 h，给予低脂半流食、抗感染止血等对症治疗。PTGD术后2周做胆道造影：依以下情况相应处理：（1）胆囊管和胆总管通畅，拔除引流管，3个月后再行胆囊切除术；（2）胆囊管有狭窄或梗组，暂不拔引流管，3个月后再做胆囊切除术。3个月期间积极治疗基础疾病或控制基础疾病到最佳状态，3个月后再做胆囊切除术仍然可以根据患者身体条件选择腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC）。

1.3 统计学方法所有数据均在SPSS 17.0统计软件包上进行，计量资料以均数±标准差表示。统计学分析组间采用t检验及χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均无严重手术相关并发症包括切口脂肪液化、感染及呼吸道感染等。均无术后明显出血、脏器损伤等严重并发症发生，能基本达到理想的出院状态。与胆囊穿刺后延期手术组比较，急诊手术组手术时间更长、术中出血量更多、胃肠功能恢复时间更久（均P＜0.01）；但两组术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；合并心肺功能明显异常，难以短时间控制的血压血糖，共22例患者穿刺引流后延期手术。见表1。

表1 手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复、术后住院时间比较Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

表1 手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复、术后住院时间比较Tab.1 operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal function recovery，postoperative hospital stay comparison ±s

3 讨论

临床上约80%的急性胆囊炎患者通过积极抗炎解痉可以迅速得到缓解，仅有20%左右的患者需要手术干预［3］在20%患者中还存在手术时机选择的问题。急性胆囊炎早期，一般是72 h之内应积极手术，因72 h内炎症反应相对轻；早期手术可以降低并发症（如胆囊穿孔、坏疽等）发生的几率，否则要等到炎症消退后4～8周再实施手术。但实际情况下多数患者腹痛与缓解交替，一旦缓解就不愿手术，往往一直病程迁延72 h以后反复发作疼痛才下决心手术干预，通过临床实践［4］超过72 h但没有超过7 d的急性胆囊炎病人在有经验的医师操作下可以安全地完成手术（包括腔镜及开腹手术），与学者 PAAJANEN 等［5］研究结论一致。其中腹腔镜胆囊切除术中仍有5%～10%的患者需术中中转开腹［6］，不论腔镜还是开腹手术，只要术中精细，术后没有发生明显的并发症。本文大多数患者因为保守治疗效果不好最终才决定手术或胆囊穿刺引流，当然，对于高龄合并基础疾病较重的老年患者一开始最佳方案为胆囊穿刺引流。

对老年AC，特别是中、重度AC等手术高危患者，手术病死率和并发症发生率均较高。本文发现老年患者合并心肺功能差，难以短时间控制的高血压、高血糖较多，急诊手术及高龄等也是手术的危险因素［7］高龄患者结石性胆囊炎急性期内行胆囊造瘘术，其临床病死率可达至6%～20%［8］急诊手术胆囊切除风险更大。而采用超声引导下PTGD将病死率降到了3.13%；超声引导下PTGD能够快速缓解患者临床症状，不受年龄、病情等因素影响，待胆囊炎症状消退后，积极控制基础疾病再择期行胆囊切除术，那时开腹、微创均可，诚然，二期手术首选主要还是LC，操作简单、安全［9］不仅提高了救治的成功率，同时也降低了麻醉与手术带来的风险［10］本组 23例AC患者均顺利完成胆囊穿刺置管引流，穿刺置管技术成功率100%，无出血、胆漏及胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；然后3个月期间积极治疗基础疾病或控制基础疾病达到手术要求的最佳状态。本文从胆囊穿刺后延期手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复与一次性急诊手术患者比较有手术时间短、术中出血少、胃肠道功能恢复时间快的优点；一次行急诊手术与胆囊穿刺后延期手术在住院时间上是无明显差异的，这可能与病因解除后恢复治疗理念有关。

另一方面有许多相关报道，病程超过72 h的急性胆囊炎不适宜再行手术，但是笔者的临床工作体会，保守治疗无效超过72 h但没有超过7 d的急性胆囊炎病人，如果没有明显的心脑血管等基础疾病及手术禁忌证，又因当代医学技术的发展和临床经验的丰富，一切禁忌都是相对的，部分患者仍然可以安全地完成手术。本文急诊手术24例患者均是保守72 h后反复腹痛，在征得患者及家属同意下给于行腹腔镜胆囊及开腹胆囊切除术，术后也无明显并发症发生，术后恢复也较好，但是术中出血相对较多，手术时间相对较长，有时候确实比较难处理，所以也有少部分无明显基础疾病患者因为恐惧手术或为了相对安全而选择了胆囊穿刺引流，以为了下次手术做准备。但是患者能一次性切除胆囊解决病因，避免了疼痛再次发作的心里负担，更有诱发胆源性胰腺炎的病例，当医生将每个患者具体情况与患者及家属沟通后，大部分患者还是选择要求一次性手术，本文实践证明是完全可行的。从临床和患者利益的角度，我们应重新审视急性胆囊炎症手术时机的掌握。从临床实践中笔者体会并不是3 d以上的患者必须实施保守治疗才对患者有利，国内外对3 d后是否能安全实施胆囊手术（含LC）进行了探索［11］。7 d内成功实施胆囊手术，尤其是首选LC［12］逐渐被大家接受，如果LC风险大可以及时中转，但有报道对急性结石性胆囊炎患者开腹手术治疗后，患者存在较高概率出现十二指肠瘘以及出现术后感染的情况［13］虽然前瞻性研究少，但实际很罕见，临床工作中已经证实。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGD）能较好的缓解胆囊炎的急性症状，为择期手术争取了时间，尤其在合并心肺功能等基础疾病患者中规避了急诊手术的风险，提高了安全系数；另一方面对于抗炎效果不好的无明显基础疾病的患者，从患者利益角度考虑是可以选择性行一次性急诊胆囊切除。

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