原发性甲状腺功能减退症伴反应性垂体增生、高催乳素血症1例

赵胜男 郭晖

吉林大学第一医院二部内分泌与代谢性疾病科（长春130000）

患者女，24岁，因“月经失调4年余，发现鞍区占位性病变4 d”入院。4年前出现月经失调，月经周期约4～5个月，月经期为5～7 d，量少，伴有记忆力减退、怕冷、乏力、易困倦，体质量增加（约10 kg），查催乳素升高、甲状腺功能提示甲减，垂体增强核磁提示垂体瘤可能性大，为进一步诊治来我院神经外科就诊，行各项垂体激素检查后转入我科治疗。11岁后身高未长。结婚5年未孕。家族无类似疾病史。查体：身高134 cm，体质量50 kg，体质指数27.9 kg/m2。智力正常，皮肤干燥、粗糙，舌质略干，唇厚，视野无明显缺损。双侧乳头按压无溢乳，腹部无紫纹，双下肢黏液性水肿。入院后完善检查：甲功三项、性激素六项（表1）。甲功二项TgAb 47.6 U/mL（正常范围0 ～ 4.1 U/mL）、TPOAb 458.0 IU/mL（正常范围0～5.6 IU/mL）。生长激素（GH）0.2 ng/mL（正常范围0～ 10 ng/mL）。垂体增强核磁（图1）：蝶鞍增大，鞍底略下陷，鞍内及鞍上可见类圆形异常信号，T1WI呈等信号，T2WI呈等及稍高信号，增强扫描较明显均匀强化，大小1.3 cm×2.1 cm×1.2 cm，垂体柄显示不清，视交叉略受压上移。甲状腺彩超：甲状腺实质回声不均匀，部分呈“网格样”改变。单手正侧位片：骨龄为11～12岁（图2）。溴隐亭抑制试验（表2）示催乳素可被抑制，诊断为原发性甲状腺功能减退症、反应性垂体增生、高催乳素血症。给予左甲状腺素钠片替代治疗，根据甲功调整药物剂量，治疗5个月时患者身高增长5.2 cm，体质量下降8 kg，甲功正常、催乳素明显降低，垂体核磁平扫（图3、4）提示垂体形态不规则，上缘前部凹陷，后缘膨隆，最高径0.8 cm，信号未见异常，垂体柄居中。

表1 左旋甲状腺素钠替代治疗中甲功、性激素水平、身高、体质量、垂体大小的变化Tab.1 Thyroid function，sex hormone，height，weight，pituitary size changes before and after levothyroxine therapy

表2 溴隐亭抑制试验结果Tab.2 Bromocriptine inhibition test

讨论 原发性甲状腺功能减退症常由自身免疫、甲状腺手术及甲亢I131治疗等导致的甲状腺腺体本身合成及释放甲状腺素减少而引起的全身低代谢性综合征，可导致高催乳素血症、垂体增生、生长激素缺乏。

原发性甲减起病于幼年者称为幼年型甲减，介于呆小病与成年甲减之间，多表现为生长发育迟缓。由于甲状腺素为生长激素的刺激激素，当其水平降低时生长激素分泌减少，所以生长激素会减少或处于正常低值。该患者儿童期即停止生长发育，未治疗，骨龄落后、骨骺未闭，经左旋甲状腺素替代治疗后身高增长，治疗效果显著。严重甲减（TSH＞50 mIU/mL）时，甲状腺素对TRH反馈抑制作用减弱，TRH分泌增多，刺激TSH分泌细胞的增生、肥大，导致腺垂体的增生。根据增生垂体病理结果，增生的腺泡细胞主要表达TSH，部分表达PRL，散在表达FSH、LH、ACTH、GH。经给予左旋甲状腺素替代治疗后约62%的垂体影像学可逆转，逆转时间为3～11个月不等。

图1 治疗前垂体增强核磁 图2 单手正位片 图3～4 治疗5个月后垂体核磁平扫Fig.1 Pituitary MRI before treatment Fig.2 Single hand radiograph Fig.3～4 Fivemonthsafter treatment of pituitary MRI scan

甲减或亚临床甲减患者催乳素、FSH水平均有不同程度的升高，而雌激素水平较低。原因有：TRH有PRF的作用，促进催乳素、FSH的分泌；甲减时垂体增生导致垂体柄受压或中断，使PIF释放减少；甲减时循环系统中催乳素的清除下降，增加血液催乳素浓度；甲减时腺垂体细胞在受体或受体后水平对多巴胺抑制作用的敏感性下降；动物研究显示3，5，3’-三碘甲腺原氨酸可抑制催乳素信使RNA基因的表达，其水平的降低使这种抑制作用减弱，增加催乳素合成及分泌。青春期前的女孩，因甲减导致的高催乳素血症给予约3个月的激素替代治疗后，催乳素水平可逐渐恢复。甲减时FSH水平的升高以及雌二醇降低可影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使GnRH分泌节律异常，导致LH排卵高峰延迟和黄体功能不足，另外加上催乳素水平升高的作用，影响卵巢的功能，导致月经失调。

原发性甲减导致生长发育迟缓、反应性垂体增生、高催乳素血症等，需与垂体腺瘤及泌乳素瘤鉴别，需结合患者病史、体征、辅助检查全面判断，若难以鉴别时可先行左旋甲状腺素替代治疗，密切追踪患者症状、体征、垂体形态及激素水平的变化，尽量避免误诊给患者带来的经济损失、精神压力及永久性损害。