刺血疗法在冻融胚胎移植周期中薄型子宫内膜患者的应用

张霖欣，兰若心，郑崇勇

(成都西囡妇科医院中医科，成都 610041)

过薄型子宫内膜患者妊娠率降低或无妊娠发生的观点已广为接受，因此薄型子宫内膜在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中已成为胚胎移植取消的重要原因之一。目前针对内膜薄，中西医均有一定的改善方法，但治疗效果却不尽人意[1]。刺血疗法在中医古籍中早有记载，最早的文字记载起于《黄帝内经》中“宛陈则除之”，其作用为祛瘀生新、疏通经络、调和阴阳。古人使用刺血疗法可治疗实证、血瘀证、热证以及久病顽疾和虚症[2]，往往具有较好的疗效。本院根据内膜薄患者的证型特征，将刺血疗法应用于这些患者治疗，临床上取得了较好的效果(内部资料)。本研究就冻融胚胎移植周期中内膜薄患者进行观察，以期了解刺血疗法对内膜薄患者内膜厚度及妊娠率的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2017年7月于成都西囡妇科医院进行冻融胚胎移植周期且既往诊断为内膜薄的患者。

纳入标准：①年龄20～45岁行冻融胚胎移植的患者；②人工周期准备内膜；③符合内膜薄诊断：曾在激素替代周期中口服戊酸雌二醇最大剂量12 mg/d，至少16 d以上准备子宫内膜后，或既往自然周期复苏移植血雌激素水平正常时排卵日，或促排卵周期血雌激素水平正常时HCG日，子宫内膜厚度<7 mm。

排除标准：①卵巢解剖异常、子宫形态异常，或既往有子宫器质性疾患，如宫腔镜检查存在宫腔中、重度粘连者、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉；生殖系统结核；②严重基础内分泌疾病者；③夫妇一方或双方染色体检查异常，或任何一方未进行染色体检查者。

本研究共纳入了39名患者。按随机数字表法，分为3组：刺血组13例，针刺组14例，对照组12例。

本研究获成都西囡妇科医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、研究方法

1.内膜准备及胚胎移植：所有患者均采用人工周期方案进行内膜准备。于月经周期第3天开始口服戊酸雌二醇片(补佳乐，拜耳，德国)16 d，剂量依次递增(2 mg×4 d，4 mg×4 d，6 mg×4 d，8 mg×4 d)，服用16 d时超声监测子宫内膜生长情况，适时调整戊酸雌二醇片用量。当子宫内膜厚度增长至理想厚度时予以肌注黄体酮注射液(浙江仙琚制药)60 mg，qd；黄体支持后进行胚胎移植，移植胚胎均为2枚D5优质囊胚，移植后给予黄体酮支持。移植术后14 d血HCG阳性，并于移植术后4～5周阴道B超提示宫腔内孕囊为临床妊娠。

2.刺血组处理：针刺+刺血。(1)针刺：待月经干净后开始进行针刺治疗。隔日一次，至胚胎移植日前一天。取穴：归来、关元、足三里、血海。操作：嘱患者取仰卧位，常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针进行常规针刺，针刺得气后，将G6805-Ⅱ型电针治疗仪(青岛鑫升)连接至相应穴位，双侧归来穴接一对正负极，同侧足三里和血海接一对正负极，频率2Hz，电流强度以患者舒适为度，治疗30 min。(2)刺血：刺血穴位：肾俞、次髎、阴陵泉。操作：患者取俯卧位，用常规消毒穴位局部皮肤，在穴位附近寻找显现的青蓝色静脉血管，左手捏紧穴位周围皮肤，右手持一次性5号注射器针头垂直皮肤快速点刺3～4次，迅速用火罐吸附皮肤上，留罐时间约为5 min(视出血情况而定，血流自行停止后即可取下)。疗程：第1次刺血时间是两次针刺治疗后的第2天；第2次刺血时间是服用戊酸雌二醇片的第16天。刺血当天不再进行针刺治疗。共进行两次刺血疗法。

3.针刺组及对照组处理：针刺组待月经净后再开始进行针刺治疗，治疗时间与方法同刺血组，但不加用刺血疗法；对照组：仅采用人工周期方案准备内膜，不加用刺血或针刺干预。

4.观察指标：移植前一日E2水平、移植日内膜厚度、胚胎种植率、临床妊娠率。胚胎种植率=(每组种植成功的胚胎数/移植胚胎总数)×100%。临床妊娠率=(临床妊娠例数/总移植例数)×100%。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般情况比较

三组患者间平均年龄、配偶年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、不孕原因(原发性不孕或继发性不孕)、既往内膜最厚厚度以及基础激素水平比较，均无统计学差异(均P>0.05)(表1)。

表1 三组基本资料比较(-±s)

二、治疗结果比较

刺血组和针刺组胚胎移植(ET)日内膜厚度与临床妊娠率与对照组相比，均有一定程度的增加，但均无统计学差异(P>0.05)；刺血组胚胎种植率显著高于对照组(P<0.05)。三组患者ET前一日E2水平无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 三组治疗结果比较[(-±s)，n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

三、不良反应

刺血组13例患者在进行刺血疗法后均出现局部皮肤青紫伴疼痛，6例患者出现刺血当日夜间疼痛加重，不能平卧。均嘱咐受试者当日禁止沐浴，并建议夜间侧卧或俯卧休息，第二日进行热敷，13例均于1周左右后消退。

针刺组中1例出现晕针，立刻取针，并予以平卧及神阙穴施灸后好转，未再出现晕针。

讨 论

大多数临床工作者认为子宫内膜厚度与妊娠率有密切关系[3-6]。引起内膜薄的原因目前尚未有定论，子宫内膜的直接损伤仍然为患者就诊的主要原因。针对薄型子宫内膜，有多种临床改善措施，如大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、枸橼酸西地那非、内膜机械刺激、宫腔注射颗粒细胞集落刺激因子、生长激素等等，但治疗效果也是因人而异[1]。

不孕症患者的焦虑、抑郁发生率均较正常人群[7]升高，并随其病程延长而加重[8]。而内膜薄患者因病程长、反复治疗无效、移植取消或失败而造成极大的心理与经济负担。这类患者愿意尝试各种方法以获得“奇迹”，却往往事与愿违。

中国传统医学对内膜薄的治疗已显现出越来越大的优势。黄雪坤等[9]研究表明：麒麟丸联合芬吗通治疗因子宫内膜薄而致的不孕，可有效改善子宫内膜厚度及血流。山东中医药大学附属医院生殖中心提出，在IVF-ET过程中，运用补肾中药可提高子宫内膜容受性[10]，对妊娠率的提高有一定影响。在复苏过程中运用复方玄驹胶囊与补佳乐联用可有效促进子宫内膜增厚[11]。2015年《中国针灸》发表一篇文章报道，在促排期间针灸治疗可改善子宫内膜的血流和形态，从而改善子宫内膜容受性[12]。在冻融胚胎移植周期中，经皮穴位电刺激[13-14]对内膜较薄的既往胚胎移植后着床失败的患者可以增加内膜厚度，改善内膜条件，使患者妊娠率提高。

《灵枢·九针十二原》：“凡针者，虚则实之，实则泄之，菀陈则除之”，说明刺血疗法有活血化瘀及调节经络气血的作用。《素问· 三部九候论篇》中“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”提示先泻后补可使阴阳得到平衡，疾病可除。现代研究表明：刺血疗法对微循环异常者在组织供血不足与缺氧状态都有非常显著的改善作用[15]。牛乾等[16]发现，在刺血过程中，血粘度可即刻下降。从中医和现代科学理论上说，刺血疗法对于盆腔局部血流灌注量的提高应具有一定的作用。

另外，《内经》曰：“病在血，调之络”“索其结络脉，刺其出血，以见通之”。王清任在《医林改错》中曾明确提出“久病入络为瘀”。叶天士也提出“经主气，络主血”，认为“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”。因此“久病入络”也为本院临床上使用刺血疗法提供了依据。内膜薄患者在我院辩证多为“肾虚肝郁血瘀”。基于上述理论依据，我院针对此类患者，根据其气血多虚多瘀的特点，将刺血和针刺两种治疗方案相结合，祛瘀而生新，促进内膜生长。

目前临床工作者认同移植囊胚可提高着床率和临床妊娠率[17]。本研究纳入病例对象的胚胎均为D5优质囊胚且移植数均为2枚，主要是为排除移植失败中的胚胎质量因素。在三组患者一般基线情况具有可比性的情况下，并排除因子宫器质性病变引起的着床失败，能更明确地了解刺血疗法对内膜厚度和妊娠率的影响。

本研究中发现，经过刺血疗法后，部分顽固性患者的内膜厚度可达到其监测以来的最厚厚度。但最终统计结果发现刺血组ET日内膜厚度和临床妊娠率与对照组相比无统计学差异，而胚胎种植率有统计学差异，这个结果可能与样本量过少有关，并且治疗时间较短，大多数患者进入人工周期后仅仅可进行十余次治疗，因此需要扩大样本量或延长治疗时间以期获得进一步的结论。

刺血疗法是中国传统医学之瑰宝，但在近十年关于刺血疗法在妇科的应用远不及内、外科，在生殖领域的研究更可谓是寥寥无几。目前冻融胚胎移植的内膜准备方案，尤其是针对内膜薄患者，往往通过服用大剂量雌激素达到理想的厚度。但多篇文献提示，大剂量雌激素存在一定的副作用[18-19]。本研究通过中医传统方法，在不增加使用其他药物的前提下，可能对内膜厚度有一定的改善作用，这为治疗内膜薄提供了一种新的思路，希望在今后的研究中，能够进一步探讨刺血疗法在生殖领域的应用。

【参考文献】

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