D-二聚体联合Wells评分对CHF合并LDVT的诊断价值

陈 程，任 蓓

（1.承德医学院基础医学院，河北承德 067000；2.天津市胸科医院）

下肢深静脉血栓(LDVT)是指静脉血液在下肢深静脉内异常凝结成血栓，导致静脉阻塞、下肢静脉血回流受阻，临床上可表现为患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重等，血栓脱落可导致肺栓塞，出现胸痛、呼吸困难、晕厥，甚至猝死，严重影响患者的身心健康[1]。有报道表明，LDVT在心血管疾病患者中有较高的发生率，尤其是心力衰竭[2]。由于心衰患者病情的特殊性，如患者多存在下肢水肿容易掩盖LDVT的症状，或由于呼吸困难不能平卧、不能进行大型仪器检查等，给LDVT的诊断带来极大不便。因此，对于心衰患者，尤其是慢性心力衰竭（CHF）或长期卧床的患者，选择一种方便、简单有效诊断LDVT的方法，就显得尤为重要。为此，本研究分析了血浆D-二聚体水平联合Wells评分对CHF合并LDVT的诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月至2017年6月天津市胸科医院收治的100例CHF疑似合并LDVT的患者，男56例，女44例，年龄20～78(68.73±3.12)岁，病程5～20(8.73±2.09)年；心功能Ⅱ级8例、Ⅲ级66例、Ⅳ级26例，缺血性心肌病45例、风湿性心脏病29例、扩张性心肌病17例、肥厚性心肌病8例、先天性心肌致密化不全1例；所有患者均符合Framingham Heart Study(FHS)对CHF的诊断标准[3]；其中21例有手术及外伤史，20例有长期卧床史，19例有剖宫产史；临床表现为下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、行走后肿胀或疼痛加重等。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查：待所有患者病情稳定，条件允许时行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。LDVT的诊断标准为[4]：①管腔内有实质性回声，②静脉血管不能被压瘪，③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流；当回声过低时，可依据次要标准[4]：①静脉管径增宽，②静脉壁或瓣膜僵硬，③血栓上游和下游可显示血流回声，④侧支静脉管径增宽。

1.2.2 检测血浆D-二聚体水平：抽取患者清晨空腹肘静脉血2ml置于抗凝管中，3000r/min离心10min后吸取血浆，应用美国贝克曼全自动血凝仪及相关试剂、配套品测定血浆D-二聚体水平。检测方法为胶乳增强免疫比浊法，血浆D-二聚体＞500μg/L为阳性结果，预示LDVT的可能。

1.2.3 Wells评分：对所有研究对象进行Wells评分，评分细则见表1：总评分＜2分为阴性结果，临床上不支持诊断LDVT；总评分≥2分为阳性结果，预示LDVT的可能。

表1 Wells评分量表

1.3 统计分析 应用SPSS 19.0统计软件，以灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数进行分析。分别将血浆D-二聚体、Wells评分及两者结合的方法与彩色多普勒超声诊断结果行一致性检验，计算Kappa值，Kappa≥0.75表示一致性较好，0.4≤Kappa＜0.7表示一致性一般，Kappa＜0.4表示一致性差。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声诊断结果 100例CHF疑似合并LDVT患者中，彩色多普勒超声诊断阳性85例，其中左下肢深静脉血栓形成48例、右下肢深静脉血栓形成37例，未见双下肢均受累及者。

2.2 血浆D-二聚体水平诊断LDVT的价值 血浆D-二聚体水平诊断LDVT 81例，其中72例与超声结果相符，9例血浆D-二聚体阳性但超声未见明显血栓，13例D-二聚体阴性但超声提示LDVT。以彩色多普勒超声结果为标准，血浆D-二聚体水平诊断LDVT的灵敏度为84.71%、特异度为40.00%、正确度为78.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.223，提示两种方法诊断LDVT的一致性较差。见表2-3：

表2 血浆D-二聚体水平诊断LDVT的价值

2.3 Wells评分诊断LDVT的价值 Wells评分诊断LDVT 86例，其中80例与超声结果一致，6例Wells评分提示阳性但超声结果为阴性，5例Wells评分阴性但超声提示LDVT。以彩色多普勒超声结果为标准，Wells评分诊断LDVT的灵敏度为94.12%、特异度为60.00%、正确度为89.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.556，提示两种方法诊断LDVT一致性一般。见表3-4：

表4 Wells评分诊断LDVT的价值

2.4 血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断LDVT的价值血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的88例中，84例与超声结果符合；4例两种方法联合提示阳性，超声结果为阴性；1例两种方法联合提示阴性，但超声提示阳性。以彩色多普勒超声结果为标准，血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的灵敏度为98.82%、特异度为73.33%、正确度为95.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.786，提示两种方法诊断LDVT的一致性较好。见表3，表5：

表5 血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的价值

3 讨论

LDVT是心衰患者常见的并发症之一。一方面，心衰患者由于利尿剂等药物的大量应用造成血液浓缩，同时血小板活化、内皮细胞损伤等多种因素又导致心衰患者的血液处于高凝状态，故血液易凝聚成血栓；另一方面，心衰患者多活动受限，处于长期卧床或静坐的状态，下肢活动少、肌肉松弛，肌肉泵血功能下降，并且大多数心衰患者存在下肢水肿的情况，因此下肢深静脉血流缓慢、瘀滞，为血栓形成创造了条件；此外，患者长期静脉输液导致血管壁损伤，内膜及胶原暴露，加重血小板聚集，诱发血栓形成[5]。据文献报道，心力衰竭患者血栓栓塞风险为1%～4.5%，充血性心力衰竭患者发生LDVT的可能性为70%、急性心肌梗死患者为40%[2，6-7]。因此，心衰患者LDVT的发生不容忽视。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，是反映体内纤溶亢进及高凝状态的分子标志物之一[8]。健康人体血浆D-二聚体水平很低，当机体内出现纤溶亢进、凝血障碍等情况时明显升高。除此之外，影响血浆D-二聚体水平的因素还有很多[9]，如肿瘤、创伤、炎症、妊娠等。本研究发现，虽然血浆D-二聚体水平诊断LDVT的敏感性较高，但准确性和特异性具有一定的局限性。

Wells评分的主要作用是评价及预测深静脉血栓形成的可能性，已在欧洲经过多个医疗中心的考量，因其简单易行、无需进行任何相关静脉系统的辅助检查，且无需对医疗人员进行专项培训被欧美国家广泛应用[10-12]。有研究表明[13]，Wells评分＜2时，深静脉血栓形成的发生率低于10%，但Wells评分并不能作为一项单独的诊断工具。在一篇评价多种方法诊断及预测深静脉血栓形成的文章中，Goodacre等[14]研究发现，Wells评分可作为一项预测深静脉血栓形成的工具，但并不是一个精确诊断的方法，需要与其他诊断方法共同参考。本研究亦发现Wells评分对LDVT的诊断效能具有局限性。

为此，本研究进一步分析了血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断CHF合并LDVT的价值。结果显示，血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断LDVT的灵敏度、特异度及正确度等均较高，一致性检验证实该法与彩色多普勒超声检查的一致性较好，提示D-二聚体联合Wells评分可用于CHF合并LDVT的诊断。同时，考虑到心衰患者病情的特殊性，应用血浆D-二聚体联合Wells评分可减少搬动患者，有利于降低患者检查费用及缩短检查时间，值得临床推广应用。

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