一期二期改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病对照研究

张悟麟

（河南省安阳市第三人民医院 胸心外科，河南 安阳 455000）

目前，手术是治疗复杂先天性心脏病的主要方法。上世纪70年代，学者Fontan等首次将带瓣主动脉与右房连接，并与上腔静脉与左肺动脉及右肺动脉吻合，促使全身静脉血经肺动脉，此次三尖瓣闭锁生理矫正十分成功[1]。近年来，随着医学模式的发展，部分学者对Fontan手术进行改良，使用多种技术将肺动脉或右室与右房连接，进一步提高了肺血流与动脉血氧饱和度，减少了左室与右室的负担，现已广泛应用于临床[2]。为了进一步完善复杂先天性心脏病患儿的临床治疗效果，2014年2月‐2017年1月本院对108例复杂先天性心脏病患儿应用了改良Fontan手术，并对一期与二期手术的临床疗效进行对照试验研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月‐2017年1月本院行改良Fontan手术的复杂先天性心脏病患儿108例，其中一期手术58例，二期手术60例。纳入标准：经影像学或心导管检查确诊，其中二期改良Fontan手术前分别先做双侧双向Glenn 20例，单侧双向Glenn 40例；本次研究内容已告知患儿家属知情，已签署同意书。排除标准：伴有其他先天性疾病；资料不全。一期 ：男32例，女26例 ；年龄1.5～12.0 岁（4.5±0.8）岁；疾病类型：三尖瓣闭锁15例，功能性单心室20例，心脾综合征10例，单心室双入口6例，右心室发育不良5例，右心室双出口（double outlet right ventricle, DORV）2例。二期：男33例，女27例；年龄1.5～12.0岁（4.6±0.8）岁；疾病类型：三尖瓣闭锁16例，功能性单心室21例，心脾综合征11例，单心室双入口5例，右心室发育不良5例，DORV 2例。一期组与二期组在性别、年龄、疾病类型构成对比中，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

108例患儿开胸后分别给予肺动脉与主动脉根部测压，并在中度低温或浅低温体外循环下实施改良Fontan手术，其中25例采取了主动脉阻断心脏停搏。手术方式如下：心房外侧管道100例，内侧隧道8例，管道直径为18～20 mm。其中同期开窗术88例，开窗直径为3～4 mm。5例同期实施肺动脉成形术，10例行房室瓣成形术。术后维持二氧化碳分压在25～30 mmHg，保持适当过度通气，待循环平衡后尽早撤除呼吸机。

1.3 观察方法

①观察对比一期与二期改良Fontan手术患儿术后平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure, Mpap）水平、胸腔引流持续时间、机械通气时间、住院时间以及出院时血氧饱和度（oxygen saturation, SpO2）水平。②观察对比一期与二期改良Fontan手术患儿术后并发症发生率与死亡率。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 15.0软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一期与二期改良Fontan手术患儿各项指标对比

一期手术患儿胸腔引流持续时间、机械通气时间低于二期（P ＜0.05）；一期与二期手术患儿在Mpap、住院时间与SpO2对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表 1。

2.2 一期与二期改良Fontan手术患儿术后并发症与死亡率对比

一期手术患儿术后并发症发生率低于二期（P ＜0.05）；一期与二期手术患儿在死亡率对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 一期与二期改良Fontan手术患儿各项指标对比 （±s）

表1 一期与二期改良Fontan手术患儿各项指标对比 （±s）

组别 例数 Mpap/mmHg 胸腔引流持续时间/d 机械通气时间/h 住院时间/d SpO2/%一期 58 13.5±4.2 11.5±10.5 6.0±1.5 21.5±5.6 90.2±3.3二期 60 11.5±4.6 19.2±16.5 13.4±4.5 20.5±3.8 91.5±5.6 t值 0.545 4.054 5.526 0.656 0.452 P值 0.452 0.024 0.021 0.526 0.645

表2 一期与二期改良Fontan手术患儿术后并发症与死亡率对比 例

3 讨论

复杂先天性心脏病是指肺动脉闭锁、法乐四联症、大动脉转位、右室双出口、右室发育不良、左室发育不良、完全型肺静脉异位引流、主动脉弓中断及完全型心内膜垫缺损等心血管畸形复杂的疾病。据相关资料统计，我国先天性心脏病约占活产新生儿的7‰～8‰，其中复杂性先天性心脏病约占20%[3]。改良Fontan手术是目前生理矫治复杂先天性心脏病的主要术式，其目的是在保证体静脉压力较低的情况下获取满意的体循环氧输送[4]。近年来，随着对单心室循环认知的加深，临床普遍认为肺血管阻力4 WU/m2以下、肺动脉发育良好、Mpap在15 mmHg以下、未超过中度房室瓣反流、术前心室功能良好及无大型肺体动脉侧支是保证改良Fontan手术质量的主要标准。过去20年内，分期Fontan手术被广泛应用于单心室治疗中，大量研究发现，分期Fontan手术可以显著提高生存率，减少姑息状态时间，最大程度控制单心室容量负荷，继而保护心功能[5-6]。

二期改良Fontan手术通常在改良Fontan手术后或双向Glenn术后12～24个月实施，从理论上来看，一旦完成体循环心室形态改造，且心肌质量与容量比值正常后应立即给予二期手术。而针对无明显手术危险因素、年龄在2岁以上的患儿也可采取一期手术[7-8]。本研究对108例复杂先天性心脏病患儿应用了改良Fontan手术，对一期与二期手术的临床疗效进行对照试验研究，结果发现，一期手术患儿胸腔引流持续时间、机械通气时间低于二期（P ＜0.05）；一期手术患儿术后并发症发生率低于二期（P ＜0.05）；一期与二期手术患儿在死亡率对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。可见，二期改良Fontan手术延长了复杂先天性心脏病患儿的胸腔引流持续时间与机械通气时间，且并发症更高，但在恢复速度与死亡率方面差异无统计学意义。

总之，一期改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病疗效满意，且分期手术可以进一步保证手术质量。

[1] 范祥明, 李志强, 苏俊武, 等. 双侧体-肺分流治疗左右肺动脉融合部狭窄或闭锁发绀型先天性心脏病[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2015, 29(2): 155-156.

[2] 杨霄, 杨国强, 孟丽. Fontan手术后儿童的血栓弹力图[J]. 实用医学杂志, 2015, 31(14): 2405-2406.

[3] 刘浪, 陈凯明, 赖锋华, 等. 一期Fontan手术治疗复杂紫绀型先天性心脏病21例[J]. 中国临床新医学, 2014, 7(4): 331-334.

[4] 陈晓霞, 谢庆, 李双梅, 等. 下腔静脉与肺动脉直接连接的改良Fontan手术护理配合[J]. 岭南心血管病杂志, 2014, 20(5):673-674.

[5] 尚小珂. 卢蓉, 董念国, 等. 复杂先天性心脏病心脏移植杂交手术1例[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2017, 25(4): 227-228.

[6] 吕震宇, 金梅, 郭保静, 等.体肺侧支血管封堵治疗在肺血减少型先天性心脏病中的临床应用研究[J]. 心肺血管病杂志,2017, 36(5): 353-355+359.

[7] 余杨, 严宇, 罗永金, 等. Blalock-Taussig手术姑息性治疗复杂紫绀性先天性心脏病30年患儿2例[J]. 重庆医学, 2017,46(14): 2015-2016.

[8] 曾广伟, 尚福军, 康晓军, 等. 肺血减少型复杂先天性心脏病姑息术后介入治疗的临床疗效及对相关参数的影响[J]. 浙江医学, 2017, 39(11): 918-921.