经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛的安全性及有效性

吕宁 吕艳 李莉

[摘要] 目的 比較全产程硬膜外分娩镇痛与经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛的安全性及有效性。 方法 选择2016年12月～2017年12月在天津市中心妇产科医院分娩的产妇200例为研究对象，采用随机数字表法分为全产程硬膜外分娩镇痛组（B组）和经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛组（C组），每组各100例。剔除中转剖宫产的产妇后，B组最终纳入85例，C组纳入93例。B组产妇自潜伏期（规律宫缩）即实施硬膜外分娩镇痛，C组产妇于潜伏期行经皮神经电刺激镇痛，进入活跃期（宫口开3cm）同时行硬膜外阻滞镇痛，方法同B组。分别记录两组产妇实施镇痛后宫口开2、4、6、8 cm和10 cm的疼痛视觉模拟评分（VAS）；记录各组产妇第一产程时间及两组新生儿脐动脉血pH值、二氧化碳分压、氧分压、乳酸、剩余碱（BE）值及娩出后l min的Apgar评分。 结果 B组产妇剖宫产率高于C组，第一产程时间长于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。宫口开2 cm时B组VAS评分低于C组（P < 0.05）；宫口开4 cm和6 cm时两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；宫口开8 cm和10 cm时B组VAS评分高于C组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组新生儿出生后1 min的Apgar评分及脐带动脉血血气分析比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛可安全有效地应用于顺产产妇。

[关键词] 分娩镇痛；电刺激；新生儿

[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0094-04

The safety and efficacy of the whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia

LYU Ning LYU Yan LI Li

Department of Anesthesiology， Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital， Tianjin 300100， China

[Abstract] Objective To compare the safety and efficacy of the whole stage epidural labor analgesia and whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia. Methods From December 2016 to December 2017， a total of 200 cases of puerperas in Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital were selected as the research objects and divided into the whole stage epidural labor analgesia group （group B） and the whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia group （group C） by the random number table， with 100 cases in each group. The puerperas who received caesarean section were eliminated， with 85 cases in group B and 93 cases in group C. Group B was given epidural labor analgesia in the latent phase （after uterine contractions regularly）， group C was given electrical stimulation in incubation period of first production process and epidural labor analgesia after uterine contractions regularly as in group B （when the uterus cervix was 3 cm）. The time for the first stage of labor and the scores of visual analogue scale （VAS） at the uterus cervix 2， 4， 6， 8 cm and 10 cm were recorded. The blood gas analysis of umbilical artery of neonates （includes pH value， carbon dioxide partial pressure， oxygen partial pressure， lactic acid， residual alkali.） and the Apgar score after 1 min of delivery were recorded. Results The cesarean section rate in group B was higher than that of group C， the first stage of labor time in group B was longer than that of group C， with statistically significant differences （P < 0.05）. At the uterine cervix 2 cm， the VAS score in group B was lower than that of group C， with statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences at the uterine cervix 4 cm and 6 cm between the two groups（P > 0.05）. At the uterine cervix 8 cm and 10 cm， the VAS scores in group B were higher than those of group C， with statistically significant differences （P < 0.01）. There were no statistically significant differences between the two groups in the blood gas analysis of umbilical artery and the 1 min Apgar score after birth （P > 0.05）. Conclusion The whole stage electrical stimulation combined with epidural labor analgesia is safe and effective for puerperas with natural labor.

[Key words] Labor analgesia； Electrical stimulation； Neonate

产痛在医学疼痛指数上排名居第二位，是绝大多数女性一生中经历的最为剧烈的疼痛[1]。产痛所产生的一系列体内神经和内分泌反应，可引起胎儿和母体的各种机能和代谢的改变[2]。国内分娩镇痛多采用硬膜外阻滞镇痛，国内外学者证实，硬膜外麻醉用于分娩镇痛是安全有效的[3]，一般实施于第一产程活跃期，而第一产程潜伏期的疼痛虽不及活跃期明显，但仍会对产妇心理和生理产生不良影响。目前研究对潜伏期即实施硬膜外阻滞分娩镇痛是否影响产程及分娩结局颇有争议。有研究表明，潜伏期硬膜外镇痛可导致第一产程延长，剖宫产率增加，缩宫素使用增加等[4]。电针刺已应用于分娩镇痛，其具有镇静镇痛作用，而且对疼痛刺激有保护性抑制作用，可减少机体的应激反应[5]。Tseng等[6]研究发现，对患者给予针刺足三里穴后，针刺组血清儿茶酚胺水平显著低于对照组。但电针刺存在镇痛不足，在产程活跃期疼痛剧烈时其镇痛作用表现明显。目前经皮神经电刺激已经应用于分娩镇痛，能有效缓解产痛，对母婴无不良影响[7]。将经皮神经电刺激联合硬膜外镇痛应用于潜伏期及活跃期的全产程分娩镇痛方式国内外相关研究较少。本研究将副作用小的经皮神经电刺激镇痛与硬膜外镇痛相结合，创造一个多模式的全产程镇痛方式，力求为分娩镇痛的临床应用提供新方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月～2017年12月在天津市中心妇产科医院（以下简称“我院”）分娩的产妇200例，年龄18～40岁，体重48～106 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。所有产妇均为初产、单胎和足月妊娠，自愿要求实施分娩镇痛。所有产妇均无胎盘早剥、巨大儿、胎盘前置等产科并发症，排除合并心血管等重要脏器疾病者、长期使用抗凝药或影响凝血功能的药物者、肝肾功能不全者、存在硬膜外阻滞禁忌证者。采用随机数字表法将产妇分为全产程硬膜外分娩镇痛组（B组）和经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛组（C組），每组各100例。本研究已获我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

B组给予全产程硬膜外阻滞镇痛，自潜伏期（产妇临产，规律宫缩）开始实施分娩镇痛，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后予以试验剂量1.5%利多卡因（天津金耀药业有限公司，生产批号：1606291）+1∶200 000肾上腺素（天津金耀药业有限公司，生产批号：1602191）3 mL，观察3 min无不良反应后，予以首剂0.125%罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药有限公司；生产批号：161014CA）+枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，生产批号：1161103） 0.4 μg/mL的混合液8 mL硬膜外推注，连接并开启硬膜外自控镇痛泵（0.08%罗哌卡因注射液+枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/mL的混合液），持续剂量8 mL/h，硬膜外患者自控镇痛（PCEA）剂量每次5 mL，锁定时间设定30 min，产妇可根据疼痛情况自己按压PCA自控按键追加剂量，镇痛泵在胎儿娩出后关闭。

C组给予经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛，潜伏期行经皮神经电刺激镇痛，主穴选择双侧合谷、三阴交穴，配穴选择足三里穴，采用皮电刺激仪（华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪，苏州医疗用品有限公司生产），选择频率2 Hz，波宽0.1 mA方波，电流强度从15 mA开始，增至引起明显的震颤感而不引起疼痛为宜，治疗时间30 min，间隔1 h治疗1次直至活跃期。进入活跃期同时行硬膜外阻滞镇痛，方法同B组。

1.3 观察指标及检测方法

①分别记录两组产妇实施镇痛后宫口开至2、4、6、8 cm及10 cm时的视觉模拟评分（VAS）。在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。临床意义：<3分为轻微疼痛，可忍受；4～6分，有中度疼痛，尚可忍受；7～10分，有渐强烈疼痛，影响食欲及睡眠。②记录各组产妇第一产程时间，记录各组新生儿脐动脉血pH值、CO2分压、氧分压、乳酸及剩余碱（BE）值。血气分析仪采用雷度米特医疗设备有限公司生产的雷度ABL 80血气分析仪。③记录新生儿娩出后l min的Apgar评分，内容包括：肌张力、脉搏、皱眉动作（即对刺激的反应）、肤色和呼吸。满分为10分， 7～10分者为正常新生儿；4～6分考虑患有轻度窒息， <4分考虑患有重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较

本研究B组初始纳入产妇100例，其中17例因胎儿宫内窘迫、第一产程延长中转剖宫产；C组初始纳入产妇100例，其中5例因胎儿宫内窘迫中转剖宫产。最终共纳入产妇178例。B组产妇剖宫产率高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组产妇年龄、身高、体重比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。B组第一产程时间长于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组产妇各时点VAS评分比较

宫口开2 cm时B组VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；宫口开4 cm和6 cm时两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；宫口开8 cm和10 cm时B组VAS评分高于C组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组新生儿Apgar评分和脐带动脉血血气分析比较

两组新生儿出生后1 min的Apgar评分及脐带动脉血血气分析比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

第一产程潜伏期（从出现子宫规律收缩至子宫口开至3 cm）约占第一产程时间的50%以上，在分娩镇痛前，产妇需忍受较长时间的疼痛[8]。硬膜外麻醉分娩镇痛技术是目前最有效的分娩镇痛方法[9]，罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛的有效性已被广泛证实[10-11]。目前多数医院将分娩镇痛的时机定在第一产程活跃期，即宫口开大3 cm后开始实施[12]。将镇痛时机提前至潜伏期，是否会对产程造成不利影响和增加剖宫产率，一直是产科麻醉争论的焦点[13-15]。Alexander等[16]认为椎管内分娩镇痛后活跃期延长，缩宫素使用量增加，自然分娩率下降。张渺等[17]在观察腰麻联合硬膜外分娩镇效果后也得出相同结论，本研究中B组剖宫产率高于C组也证实了这一点。B组第一产程时间长于C组（P < 0.05），提示虽然理论上低浓度的罗哌卡因和芬太尼在阻滞感觉神经的同时较少引起运动神经的阻滞，但实际上子宫平滑肌也受到了抑制，其原因可能是局麻药的直接阻滞作用，也可能间接与子宫局部前列腺素水平下降有关[18]。两组产妇宫口开2 cm时B组VAS评分低于C组，提示第一产程早期经皮神经电刺激可以减轻分娩疼痛，但临床效果不及硬膜外镇痛。吴振等[19]在研究经皮穴位电刺激对患儿扁桃体切除术后躁动的影响时，采用经皮电刺激治疗患儿合谷、内关穴后β-内啡肽显著升高。β-内啡肽作用于全身而产生镇痛作用。本研究中两组产妇宫口开8 cm和10 cm时B组VAS评分高于C组，考虑原因可能是刺激双侧合谷穴的镇痛原理，是通过深部组织感受器，引起中枢神经及体液等因素的参与，使痛阈值上升，激活血浆β-内啡肽作用于全身而产生镇痛作用[20]。两组新生儿出生后1 min Apgar评分、新生儿脐带动脉血血气分析各项结果比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛对新生儿无不良影响。但本研究仍存在不足之处，首先，纳入产妇仅限于单胎頭位、ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，是否适合其他人群仍不清楚；其次，研究结果仅限于经皮神经电刺激联合固定的舒芬太尼、罗哌卡因浓度及PCEA泵注模式；再次，经皮神经电刺激对新生儿远期神经认知发育的影响本研究尚未涉及，需要今后更系统地追踪回访，同时也对下一步的研究提出了要求。

综上所述，经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛虽然在第一产程早期（宫口开2 cm时）镇痛效果稍欠满意，但在第一产程后期（宫口开8 cm和10 cm时）镇痛效果优于全产程硬膜外阻滞镇痛，且比后者的剖宫产率低，第一产程时间更短，对新生儿无不良影响。经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛做为一种全新的多模式的全产程镇痛方式是安全有效的，可以在临床推广应用。

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（收稿日期：2017-10-29 本文编辑：王 娟）