乳腺癌改良根治术后皮下积液产生的高危因素及预防措施

郝凯峰

目前在基层医院，70%～80%乳腺癌患者依旧采用乳腺癌改良根治术[1]。皮下积液是本手术术后常见的并发症，发生率国外报道在10%～60%之间[2]，目前临床上尚无确切的防治方法。为此，我科分析近年来行乳腺癌改良根治术患者的临床资料，整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年7月至2015年11月之间我科行乳腺癌改良根治术395例，均为女性，其中传统手术组237例，改进手术组158例。传统手术组患者年龄28～71岁，中位年龄56岁；腋窝淋巴结阳性174例；合并糖尿病41例；体重指数19～31，中位23；新辅助化疗36例。改进手术组患者年龄31～72岁，中位年龄58岁；腋窝淋巴结阳性112例；合并糖尿病28例；体重指数21～32，中位24；新辅助化疗26例。2组在上述一般资料的比较中无差异(P>0.05)，具有可比性。排除标准：术后伤口大量出血者；术后伤口感染者；重要脏器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手术方案 所有患者均由同一术者完成，按规范行乳腺癌改良根治术，但2组在对腋窝淋巴管及皮瓣的处理上有所不同。根据肿瘤在乳腺的位置行横行或纵行切口，切缘距离肿瘤边缘≥3 cm；用手术刀或者电刀在皮下真皮层与乳腺浅筋膜之间游离皮瓣，皮瓣下要留有薄层脂肪组织；切除乳腺腺体、胸大肌筋膜直到腋窝。传统手术组：常规清扫腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结，切断并结扎腋血管较大的分支，对腋窝淋巴管不予结扎等处理；胸骨旁及腋窝各放置1根引流管后关闭伤口。改进手术组：腋窝淋巴结清扫时，血管钳钝性分离，逐步游离出各组淋巴结对应的淋巴管，对淋巴管采用逐钳钳夹后切断结扎的方法，防止淋巴漏出现，特别是在对外侧组、中央组、尖组淋巴结的清扫中；缝合切口前，用7号丝线将皮瓣与胸壁缝合固定，缝合点间距3～4 cm，绕手术创面缝合一周，其中以腋窝及肋骨上方固定为重要；注意2根引流管放置不能过于靠近创面的边缘，引流管的长度不能过短，保证引流通畅，防治术后出现包裹性积液。2组术毕均用纱布块覆盖皮瓣表面后以胸带或者弹力绷带加压包扎。引流管接-80 kPa负压引流瓶[3]，注意保持引流管通畅。术后引流管24 h引出液体≤20 ml时拔除引流管。拔除引流管后，腋下手术区域或同时合并胸壁手术区域皮肤出现局部隆起，触诊有波动感即为有皮下积液。

1.2.2 观察指标 传统手术组中，根据患者年龄、腋窝淋巴结状态、是否合并糖尿病、体重指数、是否术前化疗、切口类型、真皮下层组织厚度、是否电刀分离皮瓣、是否弹力绷带加压包扎、是否使用生物胶等不同临床因素进一步分组，统计不同情况下积液发生率。统计对比传统手术组与改进手术组患者术后的引流液总量、引流时间、皮下积液发生率。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组引流量及积液发生率的比较

改进手术组的引流量、引流时间、皮下积液发生率均明显小于传统组，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

2.2 皮下积液高危因素分析

通过对传统手术组资料分析发现，皮下积液的发生与淋巴结是否转移、体重指数、是否合并糖尿病有关系，统计学有明显差异(P<0.05)；与年龄、是否术前化疗、切口类型、真皮下层组织厚度、是否电刀分离皮瓣、是否弹力绷带加压包扎、是否应用生物胶无明显关系(P>0.05)(表2)。

表1 2组引流量、引流天数、积液率的对比

表2 传统手术下乳腺癌临床因素与皮下积液发生的关系(例，%)

2.3 2组中具有高危因素患者术后积液发生率的比较

改进手术组中具有高危因素的患者的积液发生率明显低于传统手术组(P<0.01)(表3)。

表3 2组中具有高危因素患者术后积液率的对比/%

3 讨论

乳腺癌改良根治术后，皮瓣与胸壁之间未完全愈合，留有腔隙并积蓄液体称为术后皮下积液，其发生率较高，虽然无严重的后果，但积液长久存在，会增加患者的痛苦，影响术后进一步治疗。对于积液产生的原因及高危因素，Watt-Boolsen[4]和Tadych等[5]通过分析积液中的成分后认为术后早期引流液体主要因为创面的炎性渗出，而术后后期(1周后)主要为淋巴液渗漏所致；Zielinski[6]和王明元等[7]指出以下临床原因可能为术后皮下积液的高危因素：年龄、腋窝淋巴结状态、是否合并糖尿病、体重指数、是否术前化疗、切口类型、真皮下层组织厚度、是否电刀分离、是否弹力绷带加压包扎、是否使用生物胶等。结合以上研究，分析我们的资料如下。

在对传统手术组的研究分析中发现，临床因素中只有术前腋窝淋巴结阳性、体重指数≥25、合并糖尿病为术后皮下积液的高危因素。腋窝淋巴结阳性患者对比腋窝淋巴结阴性患者，皮下积液率分别为48.85%与22.22%,差异有统计学意义(P<0.01)，与Stancxyk等[8]研究一致，支持淋巴漏在皮下积液中的作用。体重指数≥25的患者相较体重指数<25的患者，皮下积液率分别为53.85%与35.85%，差异明显(P<0.01)，与杨裕志等[9]的研究一致，考虑肥胖患者的创面更大，渗出及脂肪液化的可能增加。在郑威[10]、边彩萍等[11]的研究中认为合并糖尿病的患者，因为血液循环不良、血管功能差、皮瓣与胸壁之间愈合缓慢等因素，相对于无糖尿病的患者积液率更高；我们的资料中患者是否合并糖尿病的皮下积液率分别为56.10%与38.78%，差异明显(P<0.01)，与上述研究一致。后两种因素更加支持创面渗出在积液形成中的作用。而术后积液的发生率与年龄、是否术前化疗、切口类型、真皮下层组织厚度、是否应用电刀分离、是否弹力绷带加压包扎、是否使用生物胶等临床因素无明显相关性(P>0.05)，与李孟天等[12-16]的研究不一致，而且与其报道的积液率(20%左右)相差较大，可能与手术技术不同有关。但根据我们的数据，提示我们在手术时，只要规范、熟练的操作，无需为了防治皮下发生积液而过度关注上述问题：如摒弃电刀的使用而增加出血的风险；皮瓣分离过薄而增加皮瓣坏死的风险；术后在常规加压包扎的基础上进一步弹力绷带加压包扎，导致患者呼吸困难，增加患者痛苦等。

在郑向欣等[17-19]的研究中指出封闭皮瓣与胸壁之间的死腔，防止皮瓣移动，加快皮瓣与胸壁的粘连，减少创面渗出，可以减少积液；同时在田权威[20]、王茂盛[21]等的研究中，发现清扫腋窝淋巴结同时结扎对应的淋巴管，防止淋巴漏，能使积液率进一步降低到2%。据此，同时根据以上皮下积液形成原因及高危因素分析，我们将2种方法同时应用于术中。在2组对比研究中，亦发现改进手术组较传统手术组明显降低了积液风险，分别为8.86%和41.77%，差异显著(P<0.01)，证实了上述方法在防止皮下积液中的确切效果。同时亦证实淋巴管漏和术后皮瓣移动造成的创面渗出增多在皮下积液形成中的重要作用，并且术中应用生物胶及术后进一步弹力绷带加压包扎增加压力的方法不能有效地预防淋巴漏及皮瓣移动。进一步分析发现，对于存在高危因素的患者，改进手术组较传统手术组的皮下积液发生率亦明显下降：腋窝淋巴结阳性者分别为8.03%和48.85%；BMI≥25者分别为11.32%和53.85%；合并糖尿病者分别为10.71%和56.10%，差异均明显(P<0.01)；改进手术方法后，积液率接近于无高危因素的患者，提示在具有高危因素患者中应用上述改进的方法更有意义。

综上所述，改进手术方法可以大幅度降低术后皮下积液的发生率，在临床上具有一定的实用性，对于具有高危因素的患者，效果更为明显。

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