基于窄带光成像的输尿管软镜下治疗肾盂癌的临床效果

陆 进 王 勇 万恩明 诸 伟

肾盂癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其发病率大约占所有恶性肿瘤的2.0%，多发病于老年人，男性发病率是女性两倍左右[1-2]。肾盂癌的病理类型主要为透明细胞癌，其次为嫌色细胞癌、集合管癌、乳头状肾细胞癌、未分类肾细胞癌等[3-4]。由于肾盂癌对化疗、放疗等均不敏感，手术是目前肾盂癌主要的治疗手段[5]。输尿管镜已逐渐成为肾盂癌重要的诊治手段，但由于输尿管硬镜长度及视野角度限制，对于深部肾盂及肾盏的病变诊治效果有限[6-7]，而输尿管软镜可以通过输尿管扩张鞘顺利到达肾盂及肾盏，有镜体纤细柔软的特点，为诊治肾盂癌提供明确病理依据。窄带光成像技术(narrow-band imaging，NBI)采用窄带滤光片过滤掉其他波长的光波，仅留下波长415 nm和540 nm 的蓝、绿色窄带光波[8]。蓝色光波使浅血管呈现褐色，绿色光波能较好地显示深部血管，并使其呈现蓝绿色[9-10]。我们应用NBI指导进行输尿管软镜下肾盂癌治疗，取得了比较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月到2016年12月选择在我院进行诊治的肾盂癌患者62例作为研究对象，纳入标准：患者知情同意本研究；年龄20～80岁；单侧发病；术前经B超、CT检查明确肾盂癌，且在术中得到确认，无盆腔淋巴结及后腹膜转移；临床表现为慢性膀胱充盈性疼痛、顽固性尿频、尿急；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：泌尿系统感染；超声可见的泌尿系统结石患者；有严重心、脑血管疾病等可能危及生命者；病灶为多发的或肿瘤侵犯周围组织、远处转移者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，各31例。2组患者的基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 治疗方法

对照组：给予常规输尿管软镜下治疗。硬腰联合麻醉，患者取截石位，经F8/9.8wolf输尿管软镜插入斑马导丝，引导输尿管软镜进入输尿管内。分离肾周筋膜，游离肾脏上极、中部和下极。游离、结扎切断输尿管至腹主动脉分叉处，显露肾蒂，分离、缝扎并切断肾动静脉，切除患肾。

观察组：在术前给予NBI指导治疗，首先使用高清肾镜在白光模式下进行观察，记录下典型的病变区；接着在窄带光成像模式下记录下典型的病变区；随后经膀胱镜灌注生理盐水，灌注液距离患者耻骨联合约90 cm，保持3 min，对可疑病变区进行活检。最后在输尿管软镜下治疗，方法同对照组。

2组患者术后均予抑酸、营养支持、预防感染、止血等治疗。

1.3 观察指标

(1)记录与观察肾盂癌患者的NBI成像特征。(2)围手术指标：观察与记录2组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间与术后住院时间。(3)并发症：观察与记录2组术后3个月发生的血尿、尿瘘、尿路感染、腹膜后感染等并发症发生情况。(4)生存情况：随访至今，观察与记录2组的中位生存时间。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 NBI成像特征

肾盂癌在白光模式下表现为环形红色黏膜区域，周围有小血管呈放射状排列，中央为溃疡瘢痕。在NBI成像模式下表现为棕褐色片状区域，周边有棕褐色放射状小血管。

2.2 围手术指标

所有患者都顺利完成手术。2组手术时间和术中出血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后肛门排气时间与术后住院时间明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症情况对比

观察组术后3个月的血尿、尿瘘、尿路感染、腹膜后感染等并发症发生率为6.5%，对照组为29.0%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.593，P<0.05)。见表3。

表2 2组围手术指标对比

表3 3组术后并发症发生情况对比/例

2.4 中位生存时间

随访至今，观察组与对照组的中位生存时间分别为(30.42±5.11)个月和(25.39±4.88)个月，差异有统计学意义(t=8.222，P<0.05)。

3 讨论

肾盂癌起源于肾实质泌尿小管上皮系统，是较为常见的泌尿系肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%以上[11]。肾盂癌发病隐匿，影像学上不易与血块、正常肾组织结构、炎性病变、出血等鉴别，导致其诊治难度加大。肾盂癌根治术的经典术式是经腰部和下腹部双切口行肾、输尿管全长切除，虽然手术成功率比较高，但开放手术创伤大，患者术后恢复时间长[12-13]。随着输尿管镜技术的发展，使用腹输尿管镜进行肾切除已经越来越多的被应用，特别是输尿管软镜下进行手术治疗可以观察整个病变部位的情况，有助于肾癌的完整切除，并且可以避免损伤对侧的区域[14]。

NBI采用窄带滤光片对光波进行过滤，仅留下绿、蓝色窄带光波。蓝由于蓝、绿色窄带光波易被血红蛋白吸收，为此NBI能显著增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度，能够更加清楚、细致地显示黏膜表层的毛细血管，因而可以增强肾盂癌和正常黏膜的对比度和清晰度[15]。并且NBI还具有相当于黏膜染色的功效，也被称为电子染色内镜，已广泛运用于咽喉部、结直肠、食管等部位早期肿瘤或癌前病变的诊断[16]。本研究显示肾盂癌在白光模式下表现为环形红色黏膜区域，周围有小血管呈放射状排列，中央为溃疡瘢痕；在NBI成像模式下表现为棕褐色片状区域，周边有棕褐色放射状小血管，也表明NBI成像模式能有效反映肾盂癌的病变状况。

近年来，随着输尿管软镜直接对肾盂充盈缺损进行检查和活检，肾盂癌诊断的准确率提高到90.0%。并且输尿管软镜可以通过输尿管扩张鞘顺利到达肾盂，有利于指导最大限度地减少患者手术创伤及手术并发症，但对于手术操作的要求比较高[17]。尽管多数肾盂癌在白光模式下能够被有经验的专科医生检出，但在NBI模式下，肾盂癌可表现为棕褐色片状区域，同正常膀胱黏膜对比明显，低年资医师也能轻易进行诊断，从而更加有利于进行早期诊治[18-19]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，2组手术时间和术中出血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后肛门排气时间与术后住院时间明显少于对照组(P<0.05)；观察组术后3个月的血尿、尿瘘、尿路感染、腹膜后感染等并发症发生率为6.5%，对照组为29.0%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，也表明NBI的应用并不会增加手术操作难度，且能促进患者康复，减少术后并发症的发生。并且NBI输尿管镜对非肾盂癌血管丰富区的检出率较普通白光输尿管镜明显提高，可清晰地观察到黏膜下走行紊乱的树枝样棕褐色血管[20]。

肾盂癌发病率相对较低，传统的影像学诊断虽然能够通过测量肾盂癌的大小、形态、位置等状况，但因缺乏明确的病理学依据，术前难以确诊。水扩张状态下进行输尿管镜检查是一项重要的检查手段，但是可能增加患者的费用和痛苦，不利于患者术后康复[21]。本研究随访至今，观察组与对照组的中位生存时间分别为(30.42±5.11)个月和(25.39±4.88)个月 (t=8.222，P<0.05)，也表明NBI的应用能改善肾盂癌患者的预后。

综上所述，基于NBI的输尿管软镜下治疗肾盂癌可最大限度地减少患者手术创伤和术后并发症，延长患者的生存时间，有很好的应用价值。

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