超声引导下腹横筋膜平面阻滞对乙肝产妇术后细胞免疫功能的影响

王东亚,范艳霞,贺海丽,张志杰*

(1保定市第二医院麻醉科,保定 071051;2首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:wangdongya123@126.com)

目前大量研究显示术后神经阻滞能提供优于静脉自控镇痛的镇痛效果,而且还可以降低对免疫的抑制,有利于患者早日康复[1-5],符合术后快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。因此,目前在术后镇痛中越来越多地采用神经阻滞技术。有研究显示腹横筋膜平面阻滞能有效地为剖宫产术后提供满意的镇痛效果[6]。而对于乙型肝炎产妇免疫功能的影响目前并不清楚。我国是乙型肝炎大国,乙型肝炎携带产妇占产妇总量的10%-15%左右[7]。因此,有必要了解剖宫产术后采用神经阻滞技术对乙型肝炎产妇术后细胞免疫功能的影响,并为临床提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。选择2016-06～2017-11入住保定市第二医院的足月单胎初产妇,且诊断为乙型肝炎的产妇60例,年龄22-38岁,体质量55-80 kg,孕龄38-40周,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,所有产妇产前检查及术前肝肾功能均在正常范围,无先兆子病、高血压和糖尿病的病史,未合并严重心肺疾病,凝血功能未见异常。采用随机数字表法,将其随机分为2组(n=30):神经阻滞组和静脉镇痛组。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常规监测MAP、HR、SpO2及ECG,开放外周静脉通路,静脉输注乳酸钠林格氏液7 ml/kg,之后以10 ml/(kg·h)速度输注。所有患者侧卧行L3-4间隙穿刺,蛛网膜下隙给予罗哌卡因12 mg,固定硬膜外导管。静脉滴注甲氧明1 mg以预防低血压的发生,患者置于仰卧位并左侧倾斜15°。当收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时静脉注射甲氧明,HR低于55次/min时静脉注射阿托品0.3 mg。注射腰麻药后5 min,采用针刺法测试感觉阻滞平面,平面达到T6后开始手术。

1.3 术后镇痛

术毕后神经阻滞组采用超声引导的腹横肌平面阻滞。阻滞方法:使用6-11 MHz线性探头置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间,寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的移行交界区,并使用无菌的短斜面22G穿刺针(神经刺激针,德国,贝朗医药)在腹内斜肌和腹横肌之间的神经丛注入0.5%罗哌卡因15 ml+地塞米松5 mg(每侧)。而静脉镇痛组连接自控静脉镇痛泵(河南驼人医疗器械集团有限公司),药物为舒芬太尼2 μg/kg,用生理盐水稀释至100 ml,背景输注速率2 ml/h,PCA剂量0.5 ml,锁定时间15 min。

1.4 观察指标

记录术毕即刻、术后24 h、48 h和72 h时的免疫指标Th1、Th2细胞(抽取外周静脉血3 ml,置于非抗凝试管内,离心,吸取上层清液置于-34 ℃冷冻除去细胞碎片,复温后加入标准物,用流式细胞仪测定血清Th1、Th2细胞因子水平);术后由不知道分组情况的麻醉护士记录术后2 h、24 h和48 h的VAS评分;记录两组发生恶心、呕吐、头晕、嗜睡和瘙痒等不良反应的发生情况。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入了60例患者,每组30例。两组患者年龄、体质量、身高、孕周及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

组别n年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)孕龄(周)手术时间(min)神经阻滞组30281±37781±691664±83381±34435±117静脉镇痛组30273±41774±751659±77388±42444±136

2.2 VAS评分情况

两组产妇在剖宫产术后2 h、24 h和48 h的静息镇痛的VAS评分均≤4,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

组别n术后2h术后24h术后48h神经阻滞组30107±048283±098151±073静脉镇痛组30101±057269±103143±087

2.3 T淋巴细胞的比较

与术毕即刻相比,术后48 h和72 h静脉镇痛组Th1水平明显降低(P<0.05);术后24 h和48 h静脉镇痛组相比神经阻滞组明显降低(P<0.05)。

与术毕即刻相比,术后24 h、48 h和72 h神经阻滞组Th2水平明显升高(P<0.05);术后24 h、48 h和72 h神经阻滞组相比静脉镇痛组显著升高(P<0.05,见表3)。

指标术毕即刻术后24h 术后48h 术后72h Th1 神经阻滞组19．39±3341957±459#1821±371#1898±262 静脉镇痛组2008±2951613±565∗1611±301∗1937±287Th2 神经阻滞组414±071628±163∗#553±074∗#503±091∗# 静脉镇痛组384±068405±101399±067372±069

与术毕即刻比较,*P<0.05;与静脉镇痛组比较,#P<0.05

2.4 不良反应发生

两组产妇术后发生不良反应情况比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4两组产妇发生不良反应情况的比较(例)

组别n恶心、呕吐头晕嗜睡瘙痒神经阻滞组301000静脉镇痛组305002

3 讨论

目前临床上剖宫产术通常采用子宫下段横切口,而支配该皮区的脊神经主要来源于T12和L1脊神经。因此,经腹横筋膜平面阻滞能阻断行走于腹横肌平面的T7-L1脊神经,而且阻断的是感觉神经分支,并不会影响此节段的运动神经[8-10],这有利于产妇早日下地活动,减少术后并发症的发生如静脉血栓等[11],符合目前推行的术后快速康复外科理念。也正因为如此,神经阻滞技术目前越来越多地应用于术后镇痛[12-15]。然而目前术后镇痛最常用的方法依然是阿片类药物的静脉镇痛,但目前越来越多的研究显示阿片类药物对患者免疫功能有明显的抑制作用。因此,也逐渐受到重视,研究显示阿片类药物μ受体选择性激动剂可抑制T淋巴细胞的增殖,从而影响免疫功能[16,17]。而这种抑制在合并有慢性肝炎的孕妇可能产生更多的不利影响。因此,有必要对这类人群的术后镇痛采用更加合理的镇痛模式。

以往研究显示在乙肝肝炎患者CD4+T淋巴细胞中Th1和Th2细胞均衡在乙肝病毒感染的转归中起着关键的作用。然而乙型肝炎的表面抗原消耗了Th1细胞,从而打破了细胞免疫平衡[18-21]。因此,对于乙型肝炎患者减少对Th1细胞的抑制或激活Th2细胞的镇痛方法就显得尤为重要。本研究结果显示剖宫产术后采用神经阻滞组的Th1细胞百分比并没有出现明显的减少,采用静脉镇痛的组Th1细胞在术后24 h和48 h显著降低;而Th2细胞百分比在神经阻滞组中术后24 h、48 h和72 h时均显著增加,采用静脉镇痛组的Th2细胞并没有明显变化。提示术后采用静脉镇痛的方法对乙型肝炎产妇Th1细胞有抑制作用,而采用神经阻滞技术可减少对Th1细胞的抑制,并且对Th2细胞有激活作用。因此,对于乙型肝炎产妇术后镇痛模式中采用免疫抑制更小的神经阻滞技术是更加理想的选择。

本研究结果显示采用腹横筋膜平面阻滞和静脉镇痛泵后产妇发生恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒等不良反应发生情况比较没有明显差异。

综上所述,采用腹横筋膜平面阻滞用于乙型肝炎产妇术后镇痛,不仅能满足产妇剖宫产术后镇痛的需求,也有利于乙型肝炎产妇免疫功能的恢复。

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