黄连素联合桂枝茯苓丸治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗临床研究

张立新

河南省漯河市中医院中医妇科 (漯河462000)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)为妇科的常见内分泌疾病，育龄期女性发生率在5%～11%[1-3]。本病发病隐匿，症状多态，病程绵长，可影响女性的生殖功能及引发严重并发症。本文对PCOS伴胰岛素抵抗患者行黄连素与桂枝茯苓丸联合治疗，取得满意效果，具体阐述如下。

资料与方法

1 一般资料 选择院2015年1月至2016年1月期间收诊治疗的82例PCOS伴胰岛素抵抗患者，纳入标准：①符合PCOS诊断标准[4]；②无排卵或排卵稀少者；③患者以多毛、肥胖、月经稀发、无排卵、不孕等为主要表现，超声检查卵巢显示为多囊样改变，生化检查高雄激素血症；④患者愿意配合本次研究，并签署同意书。排除标准：①严重心肝肾功能障碍、其他内分泌疾病者；②精神、神经疾病不能配合治疗的患者；③对本药过敏者;④患者近期内服用糖皮质激素及其他影响胰岛素分泌药物。82例患者以住院号奇偶随机性分为治疗组(41例)和对照组(41例)两组，治疗组年龄在20～38岁之间，平均年龄为(26.84±4.39)岁；不孕病程在0.5～8年之间，平均病程为(2.05±0.67)年。对照组年龄在21～39岁之间，平均年龄为(26.73±4.46)岁；不孕病程在1～9年之间，平均病程为(2.14±0.62)年。经统计学分析，未见两组患者基线资料有显著性差异(P>0.05)，存在可比性。西医诊断标准，PCOS：参照2003年鹿特丹会议修订标准，即①无排卵或稀发排卵；②合并高雄激素表现或生化改变；③超声卵巢显示多囊样改变，具有以上2项及排除其他原因所致排卵障碍及高雄激素病因即可诊断。胰岛素抵抗：HOMA-IR≥1.66。中医诊断标准：主症为月经提前、拖后或不定期或停闭，婚久不孕；次症为头晕耳鸣、心悸气短、面色黯淡、腰骶酸痛、大便溏泄、性欲减退等；舌脉为舌黯苔白腻，脉沉弱。

2 治疗方法 对照组接受二甲双胍联合达英-35治疗。盐酸二甲双胍片(国药准字H20023370)500 mg口服， 2次/d，于餐中服用，达英-35(国药准字H20100003)口服， 1片/d，于月经来潮第5天服用，治疗时间为3个月；治疗组接受黄连素联合桂枝茯苓丸治疗。黄连素(国药准字H33021708)400 mg口服， 3次/d，桂枝茯苓丸(国药准字Z14020391)1.5 g口服， 3次/d，治疗时间为3个月。

3 观察指标 治疗3个月后，在月经周期的第2～3 d于清晨空腹状态下抽取5 ml静脉血，测定以下指标的差异：①空腹血糖(FBG)、体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)及胰岛素测定：胰岛素包括空腹胰岛素(FINS)，脂联素、抵抗素及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)；②焦虑、抑郁情绪分别采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评分[5]，评分越低表示焦虑或抑郁病情越轻；③性激素测定：包括雄激素(T)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)；④停药3个月后，统计两组的多毛、痤疮、月经稀发、卵巢体积增大的改善程度；⑤中医证候评分[6]：分为5级评分制，其中根本不(无症状)记为1分，很少(有症状，但无影响或有轻微影响)记为2分，有时(有症状及影响)记为3分，经常(症状频发，影响较大)记为4分，总是(症状频度、强度及对患者影响严重)记为5分；⑥随访1年，观察两组的妊娠率、排卵率及流产率。

结 果

1 两组FBG、BMI、WHR水平的比较 见表1。治疗前后，两组的FBG、BMI、WHR水平未见显著变化(P>0.05)。

表1 两组治疗前后FBG、BMI、WHR比较

2 两组患者胰岛素、抵抗素及脂联素情况 见表2。治疗后，两组的FINS、HOMA-IR及抵抗素水平较治疗前降低，脂联素上升，其中治疗组HOMA-IR、脂联素及抵抗素水平变化优于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后胰岛素、抵抗素及脂联素比较

注： 与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

3 两组性激素水平的比较 见表3。治疗后，两组的T、LH水平较治疗前降低，FSH、E2水平较治疗前升高，其中治疗组LH、E2水平变化优于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

注： 与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

4 两组心理健康水平的比较 见表4。治疗后两组患者焦虑及抑郁评分均有明显降低，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。

5 两组临床症状及卵巢体积的比较 见表5。治疗后，两组的多毛、痤疮、月经稀发、卵巢体积均较治疗前改善，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后心理水平比较(分)

注： 与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

表5 两组治疗前后临床症状及卵巢体积比较[例(%)]

注： 与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

6 两组中医证候评分及临床结局的比较 治疗前，治疗组与对照组的中医证候评分分别为(85.06±7.47)、(84.89±7.62)分，治疗后，评分分别为(58.46±3.69)、(65.31±4.05)分，治疗后治疗组的中医证候评分低于对照组(P<0.05)。随访1年，治疗组排卵39例、妊娠32例，流产1例，对照组分别为34例、30例、2例，但组间对比未见统计学差异(P>0.05)。

讨 论

PCOS发病机理为患病女性的卵巢增大含液体小囊、体内雄激素水平明显增高，导致不能排卵。PCOS合并胰岛素抵抗为女性不孕的主要原因之一，目前发病机制不明，可能与环境、遗传等因素有关[7]。同时，PCOS合并胰岛素抵抗也能引发糖脂代谢异常，临床研究显示，其与心血管疾病的发生风险有密切关系[8]。大量的脂肪沉积，肝脏代偿性加速糖类及能量转化，造成体内脂肪聚集，从而患者血脂水平增高, 导致胰岛素抵抗/糖脂代谢紊乱等的发生[9-10]。中医关于PCOS并无直接描述，而是根据其症状、表现将其归于“月经病”、“不孕症”、“癥瘕”等范畴，忧思忿怒、饮食肥腻、月经失调等均可诱发本病，多数学者认为发病病机在于肾虚血瘀、痰湿阻滞[11]。肾为先天之本，藏精主生殖，《素问·六节藏象论》中指出“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，故肾气不足，痰湿壅阻，可致冲任不固，无法成孕，治疗上应以补肾、祛瘀、燥湿为主[12]；同样，中医临床并无胰岛素抵抗的描述，根据古籍内容将其归于“消渴”范畴，认为本病由嗜食肥甘厚腻引发，瘀血内阻为发病病机，治疗上应以逐瘀疗法为主[13]。PCOS为患者带来巨大的心理及生活压力，尤其是对于不孕患者而言，不仅无法实现孕育下一代的愿望，甚至会影响家庭和睦[14]。

桂枝茯苓丸首见于《金匮要略》，其主要成分为桂枝、茯苓、白芍、丹皮及桃仁，其中桂枝性温，可温运阳气，而白芍性微寒，可和里养阴，一温一凉，共奏调和阴阳、散瘀活血之效；茯苓性平，可健脾渗湿，桃仁性平，可活血化瘀，桂枝性寒，可散瘀凉血，诸药共用，能发挥消癥散积、化瘀活血的作用[15]。丁淑珍等[16]的研究显示，桂枝茯苓丸可降低PCOS模型大鼠的体重及血清T水平，升高E2、P水平，证实其可通过调节内分泌促进卵泡发育与排卵。黄连素是由黄连、黄柏及三棵针等提取的一种生物碱，药理活性成分为小檗碱，现代药理学研究证实，黄连素可提高胰岛素的敏感性及对胰岛素抵抗能力，从而发挥降糖作用，同时也能纠正血脂代谢异常，脂联素可以与患者血清中多余的脂肪粒进行结合，达到稀释血清游离脂肪酸的作用，加速其糖脂能量的转化，从而减少抵抗素的分泌，促进生殖、内分泌的好转从而改善患者的性激素水平。

由此可见，对PCOS伴胰岛素抵抗患者给予黄连素联合桂枝茯苓丸治疗，具有十分重要的临床意义。

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