利胆疏肝汤应用于恶性梗阻性黄疸介入治疗中疗效对比分析

宫深谋

河南省开封市肿瘤医院中西医结合科(开封 475003)

恶性梗阻性黄疸(Malignant obstructive jaundice，MOJ)是指生长于肝、胆、胰脏系统的恶性肿瘤向周围组织侵袭或向其他脏器转移引发的肝脏内、外部胆管发生梗阻使得胆汁淤积而形成的黄疸症状。MOJ可诱发肝、肾功能损伤、内毒素血症、门脉高压、血栓等继发疾病从而导致不良预后的发生[1-3]。目前临床上主要采取经皮经肝胆道引流(Percutaneets transcholangic drainage，PTCD)、内镜经鼻胆管引流术(Endoscopic metal biliary endoprothesis drainage，EMBD)等介入治疗[4-6]。术后给予抗感染、利胆、护肝等西药进行治疗。但常规术后西药配合治疗的疗效无法达到临床满意。为了提高介入治疗的疗效，本院以中医理论为基础，总结以往治疗经验，根据患者的具体情况给予自拟利胆疏肝汤加减治疗。经临床实践验证效果理想，现将具体情况总结于后文。

资料与方法

1 一般资料 以2014年1月至2016年1月间在本院接受介入治疗的68例恶性梗阻性黄疸患者作为本次研究观察资料，将全部患者随机均分后分别纳入对照组与治疗组，每组各34例。对照组中男11例，女23例；年龄为51～86岁，平均(64.25±8.62)岁；其中肝癌3例，胆管癌3例，肝门胆管癌3例，下段胆管癌2例，胰头癌21例，胆囊癌合并胆管转移2例；介入方法：EMBD22例，PTCD12例。治疗组中男12例，女22例；年龄为52～86岁，平均(64.36±8.69)岁；其中肝癌例2例，胆管癌2例，肝门胆管癌4例，下段胆管癌4例，胰头癌19例，胆囊癌合并胆管转移3例；介入方法：EMBD 21例，PTCD 13例。两组患者的一般资料未见统计学差异(P>0.05)。

全部患者均经本院CT、MRI等医学影像学诊断，皮肤与巩膜可见黄染，小便颜色深黄，血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、血清总胆汁酸(TBA)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)均高于正常范围，DBIL/TBIL>50%、经病理检验确诊，并于本院接受介入治疗后明确为MOJ。入选患者与家属均在完全知晓本次研究内容的前提下自愿参与并签订声明文件。全部入组患者中均排除溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及药物性黄疸患者，合并心、肺、肾、血液系统原发重症疾病以及先天功能异常者，免疫功能不全者，对本次研究用药有过敏史者。

2 治疗方法 对照组采取单纯介入治疗，于PTCD、ENBC治疗后给予常规治疗，包括禁饮食24 h，生命体征监护，分别于术后2 h、24 h时检测血尿淀粉酶；抗感染、维持水电解质平衡、保肝、营养支持等常规治疗，对症治疗；7 d为1疗程。

治疗组在对照组术后治疗的基础上给予自拟利胆疏肝汤进行治疗，基本方药用：茵陈、白芍各30 g，厚朴、枳壳各20 g，泽泻、车前草各15 g，柴胡、栀子各12 g，黄芩、大黄、延胡索、川楝子、京三棱各10 g；热毒炽盛者加金银花20 g、蒲公英10 g，瘀血显著者加赤芍15 g、桃仁10 g，气阴两虚者加麦冬15 g、党参与五味子各10 g；1剂/d，分早晚温服或经胃管注入，于介入治疗后24 h开始治疗，7 d为1疗程。

3 观察方法 全部患者均于介入治疗后既术后治疗前以及术后治疗7 d后，检测肝胆功能系列化验指标包括：血清TBIL、DBIL、TBA、ALP、GGT以及谷丙转氨酶(ALT)，血清内毒素(PE)水平，统计两组胆汁引流量。

4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学处理，数据对比均以独立样本T检验，以P值<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 肝胆功能指标及PE水平 见表1。治疗前两组患者的肝胆功能指标及PE水平均不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后两组肝胆功能指标及PE水平均较本组治疗前有所下降，可见统计学意义(P<0.05)；并且治疗后治疗组患者的肝胆功能指标及PE水平均低于对照组，可见统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后肝胆功能指标及PE水平统计对比

注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05

表2 两组治疗前后ALP、GGT、ALT水平统计对比

注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2 胆汁引流量 对照组胆汁引流量为(231.25±102.14) ml/d，治疗组胆汁引流量为(378.36±106.21) ml/d，治疗组引流量高于对照组，可见统计学差异(t=5.821，P<0.05) 。

讨 论

MOJ主要是由于恶性肿瘤的形成及侵袭性生长导致胆道出现机械性梗阻，致使胆汁淤积于肝内，毛细胆管异常扩张，胆道内发生胆色素的积聚，而形成胆汁反流进入至血液，通过血液扩散，而出现皮肤及巩膜发生黄染[7-10]。由于胆汁的异常瘀积可对肝、肾功能造成损伤，致使肠道与网状内皮系统内细菌发生移位，对于肝脏的血液动力学、胃黏膜、组织胺，前列腺素等均可构成不良影响[11-12]。外科肿瘤切除术联合胆肠吻合术是治疗MOJ最有效的治疗手段。然而胆管及胆管周围处的恶性肿瘤或者肝门转移肿瘤灶引发的MOJ患者，早期多不具有典型性的临床症状，疾病形成时期隐蔽性极强，因此疾病确诊时患者多处于终末期，此时已经丧失了手术治疗的机会，部分情况较好的患者也仅能采取姑息式胆肠吻合术或者T形管引流术进行治疗，但T形管引流术后易发生阻塞，从而导致胆汁再次瘀积。MOJ患者多数可见重症黄疸症状，且肝、肾功能均可见较为严重的损伤，机体基础较差，多无法耐受有效的化疗周期。

介入放射技术的出现与发展，为MOJ的治疗提供了新思路与方式。ENBD、PTCD作为介入疗法当中疗效确切的两种介入手段逐渐广泛的应用于MOJ临床治疗当中[13-15]。PTCD、ENBD直接的疏通了肝外肝胆管、壶腹部、胆总管等部位的梗阻，但对于肝内的小胆管、毛细胆管中的梗阻无法疏通，已经产生的瘀积胆汁无法发挥直接引流的作用。但理想的退黄治疗不但要求胆道通畅，肝内的广泛细小胆管的通畅及完整结构也具有十分重要的作用不能忽视。肝内部的细小胆管情况可对退黄以及肝功能恢复的程度、时间构成重要影响。介入治疗后以常规西药进行术后配合治疗时，难以快速降低血液中的胆红素，导致退黄、与肝功能恢复的过程均较长，主要症状的缓解速度缓慢。因此介入术后的配合治疗一直是MOJ治疗中的一项重要课题。

祖国医学在治疗黄疸方面具有丰富的经验与独到优势。中医认为本病属于“黄疸”范畴，主要致病机理为湿瘀阻滞、热毒内蕴。因此治疗应以化湿除瘀、清热解毒、护肝利胆、理气下行为主。本院总结多年临床经验，以中医理论为基础制定自拟利胆疏肝汤于介入术后行辅助治疗，方中茵陈清肝利胆，解热退黄；白芍具有酸甘化阴，养血柔肝，解痉止痛之功；厚朴、枳壳苦温燥湿、温降痰浊、消胀导滞；泽泻与车前草具有降泄湿浊、清热利尿之功，可使黄疸之邪有出路；柴胡、栀子，疏肝、解郁、清三焦之热毒；黄芩、大黄、川楝子，苦寒燥湿、清泄热毒，荡涤陈腐以生新；延胡索、京三棱，活血理气止痛，软坚散结，消癥瘕梗阻。根据患者的具体情况加减用药提高用药的针对性。

联合组应用于上述利胆疏肝汤加减治疗一疗程后，患者的肝胆系统指标均优于对照组，具有统计学意义。说明本方能够确切的提高介入治疗的疗效，对于介入治疗具有良好的辅助作用。联合组患者一疗程后的PE水平为充分的证明了本方能够有效的清除患者体内的内毒素，有效的降低了内毒素血症的发生概率。利胆疏肝汤的应用使肝内广泛细小胆管的通畅程度有效改善，从而使得术后引流量的明显提高，明显高于单纯组，这一点也是提高临床疗效的基础。

[1] 李革红.改良胆肠Roux-en-Y吻合术在治疗恶性梗阻性黄疸中的疗效观察[J].陕西医学杂志,2013,42(7):833-835.

[2] Fukmoto K，Taniguchi T，Usami N，etal.Thepreoperative plasma D-dimer level is an independent prognostic factor in patients with completely resected non-small cell lung cancer[J].Surg Today,2014,45(1):63-67.

[3] 杨 丽,王俊梅,姜海波,等.恶性梗阻性黄疸的两种微创介入治疗术后并发症比较分析[J].中国现代医生,2015,53(2):36-38.

[4] Zhang GY,Li WT,Peng WJ,etal. Clinical outcomes andprediction of survival following percutaneous biliarydrainage for malignant obstructive jaundice[J].Oncol Lett,2014,7(4):1185-1190.

[5] 马鸿祥,周鸣清,陈欣然,等.内镜下胆道金属支架引流术治疗老年恶性梗阻性黄疸128例的疗效观察[J].重庆医学,2014,7:871-873.

[6] 范恒伟,刘会春,李宗狂, 等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志,2013,02:94-97.

[7] 张庆珍.恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术后的临床表现及护理[J].中外医疗,2015,(14):139-141.

[8] 沈裕厚,魏齐栋,尹宏达.稀碘伏灌肠联合中药对恶性梗阻性黄疸患者围手术期凝血功能的影响[J].中国医学创新,2016,13(12):78-81.

[9] 刘承利,张 辉,王 成,等.免疫营养素对恶性梗阻性黄疸胆道支架植入术后感染发生率的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(5):882-885.

[10] 李淑芳.通腑泄热合剂灌肠治疗急性黄疸型肝炎疗效观察[J].陕西中医,2015,36(10):1345-1346.

[11] Bonnel D,André T,Mader B,etal. Malignant biliary ob-struction,general review and clinical practice[J]. Bull Cancer,2013,100(5):443-452.

[12] Aswad MG,Dennison AR,Neal CP,etal. Biliary stentingfor benign and malignant obstructive jaundice:Safe use of extended stent-change intervals[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24(4):385-390.

[13] 汤 波,张志峰,杨 芳.超声引导下PTCD在恶性梗阻性黄疸治疗中的临床价值分析[J].医学影像学杂志,2015,25(11):2056-2058.

[14] 谭仲俊.用PTCD治疗老年恶性梗阻性黄疸的临床疗效分析[J].当代医药论丛,2015,13(4):195-196.

[15] 曹 亮,邵建国,孙源源,等.EMBD与外科手术治疗恶性梗阻性黄疸患者的恢复情况及费用比较[J].南通大学学报:医学版,2016,36(4):331-333.